access_time Publié 10.03.2020

Sans détour n°13/14, 1ère partie

Prof. Dr méd. Reto Krapf

Sans détour n°13/14, 1ère partie

10.03.2020

Zoom sur ... manger sainement: parallèles avec l’investissement en actions fructueux

  • Un aspect central et vital dans ces deux domaines est: la diversification!
  • Le pendant de la «sagesse des marchés»* est le suivant: sur le plan de la santé, notre régime alimentaire a entre autres des conséquences sur notre longévité (nous ne faisons donc pas tout de travers).
  • Toutefois, nous ne comprenons pas ou nous comprenons mal les conséquences des composantes individuelles (et des corrélations significatives sont fréquemment relativisées).
  • Autre exemple: la consommation de lait et la santé!
    • pas d’effet sur le taux de fractures chez les adultes;
    • pas de conséquences évidentes sur le contrôle du poids, la fréquence du diabète et la morbidité cardiovasculaire;
    • risque prétendument accru de cancers de la prostate et de l’endomètre, mais risque réduit de cancers colorectaux.

* Les conséquences de toutes les informations susceptibles d’influencer les cours sont déjà intégrées dans le cours des actions. Cela est vrai dans la plupart des cas, mais pas
toujours ...

N Engl J Med. 2020, doi.org/10.1056/NEJMra1903547
Rédigé le 22.02.2020.

Pertinents pour la pratique

Surveillance instantanée du glucose: des données de suivi prometteuses

Au moyen d’un capteur transcutané le plus souvent fixé sur le haut du bras et d’un lecteur ressemblant à un téléphone portable, il est possible de lire régulièrement la concentration de glucose (glucose tissulaire). Le capteur doit être remplacé toutes les deux semaines, il présente une latence d’au minimum dix minutes par rapport aux fluctuations rapides de la glycémie et il ne peut soi-disant pas être calibré. Dans cette étude, qui a malheureusement été conduite sans bras parallèle avec des méthodes traditionnelles de mesure du glucose (glycémie capillaire), le passage à ce système a entraîné une diminution significative de l’HbA1C (par rapport à l’état de référence), ainsi qu’une diminution du nombre d’hypoglycémies, d’hospitalisations et d’absences professionnelles en l’espace de six et douze mois chez 1365 personnes (55% d’hommes; 77% de patients avec diabète de type 1, 16% de patients avec diabète de type 2, le reste des patients avec d’autres formes de diabète). Voilà une étude intéressante issue de la vie réelle. Le grand nombre de patients et les différents paramètres de suivi influencés positivement dissipent-ils les réserves méthodologiques?

BMJ Open Diabetes Res Care 2020, doi.org/10.1136/bmjdrc-2019-000809
Rédigé le 22.02.2020, sur indication du Dr A. Cettuzzi, Muttenz.

 

Suivi à 5 ans après remplacement de la valve aortique: intervention par cathéter vs. chirurgie

Les données de suivi à 5 ans d’un peu plus de 2000 patients (âge moyen de 81 ans) avec risque chirurgical intermédiaire*, qui ont fait l’objet d’un remplacement valvulaire en raison d’une sténose valvulaire aortique symptomatique sévère dans 57 hôpitaux différents au Canada et aux Etats-Unis, sont désormais disponibles. Les patients avaient initialement été affectés à un remplacement valvulaire chirurgical ou à un remplacement valvulaire aortique percutané («transcatheter aortic-valve replacement» [TAVR]) par randomisation. Les données pour l’intervention percutanée sont encourageantes: au cours de ces cinq années, l’état de santé des patients était comparable dans les deux groupes, tout comme les paramètres de suivi plus durs (mortalité et accidents vasculaires cérébraux invalidants), même si ces derniers sont tout de même sur­venus dans près de la moitié des cas. Les patients du groupe TAVR présentaient plus souvent une légère fuite paravalvulaire (33 vs. 6%). Les ré-hospitalisations étaient également plus fréquentes (33 vs. 25%), tout comme les ré-interventions (3,2 vs. 0,8%). Dans le groupe TAVR, les ré-interventions étaient nécessaires après deux ans en raison d’une sténose progressive ou d’une régurgitation. Certaines questions restent ainsi ouvertes concernant l’évolution à encore plus long terme. Les implants introduits par cathéter employés dans cette étude ne sont désormais plus utilisés et il reste à espérer que les modèles actuels fourniront des résultats à long terme encore meilleurs.

* Des calculateurs de risque sont disponibles pour l’évaluation du risque chirurgical des patients avec sténoses valvulaires aortiques, comme par exemple sur www.sts.org/resources/risk-calculator.

N Engl J Med. 2020, doi.org/10.1056/NEJMoa1910555
Rédigé le 27.02.2020.

 

Goutte et sténose aortique

La goutte mais également les élévations chroniques de la concentration d’acide urique sont associées à de nombreuses maladies cardiovasculaires, notamment la coronaropathie, l’insuffisance cardiaque et l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Les mécanismes suspectés incluent une activité inflammatoire systémique, une accumulation de dérivés réactifs de l’oxygène, mais aussi des effets directs de l’acide urique en soi (par ex. dépôts vasculaires de cristaux d’urate). La goutte peut également être un facteur prédictif de survenue d’une sténose valvulaire aortique calcifiée, qui touche près de deux fois plus de patients avec goutte que sans goutte. Une forme sévère était présente chez 74% des patients avec goutte contre 54% des patients sans goutte (p <0,001), et ce même chez des patients chez lesquels l’échocardiographie n’avait initialement pas ­révélé de sténose aortique. Le diagnostic de sténose ­aortique était posé en moyenne près de six ans après le diagnostic de goutte. L’association persistait également après correction pour diverses covariables.

Un aspect intéressant: Le traitement efficace ou, mieux encore, la prévention des crises de goutte peuvent-ils réduire ou ralentir la survenue et la progression de la sténose aortique? Devons-nous à cet égard éventuellement réduire la concentration d’acide urique en soi (même en l’absence de crises de goutte)? Voilà des questions auxquelles doivent s’atteler de grandes études ­interventionnelles!

Am J Med 2020, doi.org/10.1016/j.amjmed.2020.01.019
Rédigé le 24.02.2020.

 

Effets indésirables du méthotrexate à faible dose

Le méthotrexate à faible dose (<20 mg/semaine) est un médicament anti-inflammatoire qui est utilisé avec succès depuis 30 ans dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Il est donc d’autant plus surprenant qu’il n’existe qu’un faible nombre de quantifications systématiques des effets indésirables (études randomisées et contrôlées contre placebo). Cette lacune est désormais comblée par une comparaison randomisée en double aveugle des effets indésirables du méthotrexate à faible dose par rapport au placebo (chez près de 2400 patients) dans le cadre de l’étude CIRT («cardiovascular inflammation reduction trial»), qui s’était révélée négative, autrement dit chez des patients sans polyarthrite rhumatoïde. Dans le cadre du suivi de 23 mois, avec une dose médiane de méthotrexate de 15 mg par semaine, des effets indésirables sont survenus chez 87% des patients (placebo: 81%). L’anémie légère (30%), la leucopénie et la thrombopénie (près de 9% pour chacune) étaient les effets indésirables hématologiques les plus fréquents. Sur le plan oncologique, une survenue accrue de néoplasies cutanées a été observée, mais il n’y avait pas de différences pour les autres types de cancers. Une vaste palette d’effets indésirables hépatiques, broncho-pulmonaires et infectiologiques, tous pour la plupart d’intensité légère, sont également ­survenus à une fréquence accrue (cf. tableaux 3–5 de l’étude en question pour les chiffres concrets). Même pour le méthotrexate à faible dose, les effets indésirables sont plus fréquents que sous placebo et ils nécessitent la réalisation de contrôles réguliers, tels qu’ils sont recommandés dans les lignes directrices. La ­population évaluée dans cette étude ne permet bien entendu pas de répondre à la question de savoir si la ­fréquence et la sévérité des effets indésirables sont comparables dans l’indication clé du méthotrexate (polyarthrite rhumatoïde).

Annals of Internal Medizin 2020, doi.org/10.7326/M19-3369
Rédigé le 24.02.2020.

Prof. Dr méd. Reto Krapf

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