access_time Publié 25.06.2019

Sans détour n° 27/28, 1ère partie

Prof. Dr méd. Reto Krapf

Sans détour n° 27/28, 1ère partie

25.06.2019

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Zoom sur …

Zoom sur (1) … l’insuffisance rénale associée aux produits de contraste

  • Définition: augmentation de la créatinine de ≥1,5× en l’espace de 7 jours, augmentation de la créatinine d’env. 30 µmol/l en l’espace de 48 heures ou oligurie (<500 ml/24 heures) en l’espace de 8 heures et persistant pendant au moins 6 heures.
  • Passage de la dénomination de induite par à associée aux produits de contraste, parce que des causes alternatives/supplémentaires (insuffisance cardiaque, médicaments, etc.) sont souvent présentes.
  • Mécanismes: vasoconstriction glomérulaire et toxicité au niveau des cellules épithéliales tubulaires.
  • Facteurs de risque: insuffisance rénale préexistante, administrations ­répétées (en l’espace de 72 heures) ou d’un grand volume (>350 ml) de produit de contraste, le diabète n’est pas un facteur de risque indépendant, hypovolémie, hyperviscosité.

N Engl J Med. 2019
Rédigé le 06.06.2019.

Pertinents pour la pratique

Néphropathie induite par anticoagulants oraux (surdosés)
Il y a 10 ans, Brodsky et al. faisaient état de l’insuffisance rénale aiguë sous anticoagulation orale (avant tout la warfarine, comme cela était autrefois habituel aux Etats-Unis), une étude qui n’a pratiquement jamais été prise en considération [1].

Dix ans plus tard, il est clairement établi qu’il existe non seulement une association (un grand nombre des causes de l’anticoagulation sont également des causes de dégradation de la fonction rénale), mais aussi une causalité, et que cette condition ne survient pas seulement sous warfarine mais sous anticoagulation orale en général [2]. L’insuffisance rénale ­aiguë induite par anticoagulation est certes rare mais elle est typique: anticoagulation trop forte dans la plupart des cas (mais en aucun cas de façon systématique!), réduction de la filtration glomérulaire, érythrocytes dysmorphiques dans le sédiment, absence d’autres signes de glomérulonéphrite. Concernant le mécanisme à l’origine de la dysfonction, on suppose une ­hématurie glomérulaire avec formation consécutive de cylindres érythrocytaires obstruant les tubules.

1    Am J Kidney Dis. 2009
2    CASJN 2019

Rédigé le 02.06.2019.

© Pop Nukoonrat | Dreamstime.com

 

Pertinents pour la pratique

Cancers colorectaux: dans l’ensemble plus rares, mais plus fréquents chez les jeunes individus

Une étude basée sur la population (registres des cancers), menée dans 21 pays différents, a confirmé la supposition selon laquelle le nombre total de nouveaux diagnostics de cancers colorectaux plafonnait ou avait même quelque peu baissé dans les pays aux rapports économiques relativement confortables. Toutefois, de plus en plus de cancers du côlon et du rectum sont trouvés chez les jeunes individus (<50 ans). Pour les deux cancers, l’augmentation de l’incidence annuelle dans cette population est de 2–3% (période d’analyse de 10 ans).

La localisation de la tumeur la plus fréquente était le côlon distal gauche. Les causes de cette tendance sont incertaines, tout comme les conséquences émanant des recommandations actuelles portant sur le dépistage primaire.

Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019

Rédigé le 01.06.2019.

Nouveautés dans le domaine de la biologie

Un recours en cas de multirésistance ­potentiellement fatale?

Un patient âgé de 15 ans ayant reçu une transplantation pulmonaire en raison d’une fibrose kystique et également atteint de diabète sucré insulinodépendant et d’une pancréatite chronique souffrait d’une infection systémique par la mycobactérie multirésistante Mycobacterium abscessus. Par ingénierie génomique, un «cocktail» de trois bactériophages infiltrant spécifiquement ces mycobactéries et étant toxiques pour ces dernières (bactériolytique) a été élaboré. L’état du ­patient s’est amélioré sur le plan clinique, même s’il n’était probablement pas encore définitivement guéri de cette infection.

Malgré tout: un pilote et une preuve intéressants de la faisabilité. Les phagothérapies ont également déjà été utilisées avec succès contre des bactéries Pseudomonas et Acinetobacter multirésistantes.

Nat Med. 2019

Rédigé le 06.06.2019.

ID 110090353 © Wave Break Media Ltd | Dreamstime.com

Nouveautés dans le domaine de la biologie

Cristallopathie éosinophile

Le terme de «cristallopathie» est un terme que la rhumatologie s’est quelque peu accaparé. Sous ce dernier, nous comprenons généralement la goutte (cristaux d’acide urique) et la pseudo-goutte (cristaux de pyrophosphate de calcium). Toutefois, les cristaux de cholestérol au sein de la paroi artérielle ne sont pas non plus inertes et ils constituent un facteur favorisant ­démontré de l’athéromatose (et une cause d’athéro-­embolies). Les calculs rénaux sont également des ­cristallopathies, sans parler, même si l’analogie est quelque peu éloignée, des précipitations de protéines s’auto­-agrégeant dans le cadre des maladies neuro­dégénératives (maladie de Parkinson, d’Alzheimer, de ­Huntington).

Les cristaux de Charcot-Leyden, connus depuis 180 ans (figure 1) peuvent être observés dans tous les tissus avec inflammation éosinophilique (allergique) intense, la plupart des cas dans les voies respiratoires en cas d’asthme ou de rhino-sinusite. Ils sont principalement produits par le biais d’une protéine des granulocytes éosinophiles (la galectine-10). En tant que nouvelle découverte, il leur revient un rôle central et autonome dans le cadre de la stimulation ou propagation des inflammations éosinophiliques/allergiques. La preuve en est apportée par l’observation suivante: un anticorps dirigé contre les points de contact des molécules de galectine-10 conduit à la dissolution des cristaux de Charcot-Leyden et inhibe l’activité inflammatoire par le biais de la réduction de la production d’IgE et d’IgG. Dans un modèle animal chez des souris, outre l’activité inflammatoire, l’hyperréactivité bronchique et la production de mucosités ont également régressé. Indépendamment de cela, les cristaux de Charcot-Leyden peuvent également activer l’immunité innée (voie des inflammasomes); l’anticorps utilisé était toutefois également efficace indépendamment de cette activation.

Science. 2019

Rédigé le 07.06.2019.

Figure 1: Mucus avec éosinophiles et cristaux de Charcot-Leyden dans le cadre d’une sinusite allergique (© Patho [CC BY-SA 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)], https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Charcot-Leyden_crystals,_HE_1.jpg).

Pour les médecins hospitaliers

Evolutions des sepsis: difficiles à analyser et difficiles à améliorer

 

Les troubles de la coagulation associés au sepsis (INR accru et thrombocytopénie) est un prédicteur de mortalité crucial en cas de sepsis. La thrombomoduline synthétisée par les cellules endothéliales lie la thrombine circulante et elle constitue une partie du complexe d’activation conduisant à la conversion de la ­protéine C en protéine C activée anticoagulante (figure 2).

La thrombomoduline humaine recombinante, en raison de son mécanisme d’action endogène, se ­présente ainsi comme une intervention protectrice potentielle en cas de sepsis; certaines indications po­sitives vont dans cette direction. Toutefois, l’étude multicentrique menée en double aveugle SCARLET (total de 800 patients en moyenne âgés de 61 ans, remplissant les critères de coagulopathie, avec défaillance cardiovasculaire ou respiratoire) n’a pas trouvé d’impact de la thrombomoduline sur la mortalité à 28 jours en cas de sepsis [1].

Comment expliquer qu’autant d’études portant sur le sepsis soient non concluantes ou négatives quant aux interventions thérapeutiques et que la mortalité liée au sepsis demeure à un niveau si élevée depuis de ­nombreuses années? Outre les délais de temps, des ­hétérogénéités («sepsis n’est pas forcément sepsis») pourraient également jouer un rôle. Une analyse rétro­spective [2] des présentations cliniques, évolutions et profils de biomarqueurs (de plus de 16 000 ­patients) employant des procédés d’analyse assistée par ordinateur («machine learning») suggère quatre phénotypes différents (voir tableau 2 de l’article) du sepsis corrélant avec les mortalités à 28 et à 365 jours. Les interventions prospectives devraient peut-être seulement inclure un seul phénotype ou être analysées séparément pour chaque phénotype différent.

1 JAMA 2019

2 JAMA 2019

Rédigé le 07.06.2019.

Figure 2: La thrombomoduline synthétisée par les cellules endothéliales lie la thrombine circulante et elle constitue une partie du complexe d’activation conduisant à la conversion de la protéine C en protéine C activée anticoagulante, qui ensuite inhibe les ­facteurs de la coagulation V et VIII.

Prof. Dr méd. Reto Krapf

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Sans détour n° 27/28, 1ère partie

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