access_time Publié 02.07.2019

Sans détour n°29/30, 1ère partie

Prof. Dr méd. Reto Krapf

Sans détour n°29/30, 1ère partie

02.07.2019

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Zoom sur ...

… rupture du ligament croisé antérieur

 

– Blessure sportive par excellence (football, football américain, handball, basketball, ski), plus fréquente d’env. un tiers chez les femmes

– Dans 60% des cas, conséquence d’une collision corporelle; dans 40% des cas, survenue sans contact après un saut ou des mouvements de cisaillement

– Dans env. un tiers des cas, lésions supplémentaires du ligament collatéral latéral et du ménisque latéral (ménisque médial nettement plus rarement)

– Diagnostic: anamnèse, test de Lachman ou test du ressaut rotatoire (pivot shift test)*, IRM du genou

– Traitement initial conservateur ou chirurgical, les deux sont probablement équivalents

– En cas d’instabilité persistante (après 12 semaines): correction chirurgicale

– Technique: reconstruction anatomique au moyen de tissu tendineux ­autologue (patella, adducteurs, quadriceps)

– La réhabilitation prend env. 9 mois (sinon, ruptures répétées dans jusqu’à 30% des cas)

– Traitement chirurgical ou conservateur: seuls env. 50% des sportifs récupèrent leur niveau d’effort (élevé) initial

– Par conséquent: Prévention! Bandages de soutien et entraînement de renforcement physiothérapeutique spécifique**

* https://www.youtube.com/watch?v=gfN-p-xZx24 et https://www.youtube.com/watch?v=yOztSsiL2ng, NEJM 2019

** ou, de façon moins ambitieuse, faire du sport …

N Engl J Med. 2019

Rédigé le 17.06.2019.

Fig.: Clichés d’imagerie par résonance magnétique du genou d’un homme de 17 ans après torsion de l’articulation lors du sport. A) Rupture du ligament croisé antérieur (2 extrémités grises visibles) avec œdème (en blanc). B) Rupture du ligament collatéral latéral associée, également entourée d’un œdème (à gauche sur l’image). Nous remercions chaleureusement le Prof. J. Hever­hagen, directeur d’institut, radiologie, Inselspital de Berne, pour les images et pour son interprétation.

Pertinents pour la pratique

Valeurs basses de PSA induisant en erreur

L’antigène prostatique spécifique (PSA) est souvent utilisé dans le dépistage primaire du cancer de la prostate. Il peut s’avérer utile en tant que biomarqueur de dépistage si le patient et le médecin restent conscients des questions non résolues. Les inhibiteurs de la 5-alpha-­réductase sont sans doute fréquemment utilisés pour ralentir la croissance de la prostate en cas d’hypertrophie de la prostate, bien que les chiffres exacts pour la Suisse ne soient pas connus. Ces médicaments diminuent environ de moitié la concentration sérique de PSA. Des cancers de la prostate ne sont-ils pas détectés à cause de cela et/ou l’évolution des cancers s’en trouve-t-elle plus mauvaise?

Une étude de cohorte réalisée aux Etats-Unis a porté sur près de 81 000 hommes chez lesquels un cancer de la prostate avait été diagnostiqué entre 2001 et 2015; le suivi s’est terminé à la fin de l’année 2017. Chez les patients sous traitement par inhibiteur de la 5-alpha-réductase, le cancer de la prostate a été diagnostiqué en moyenne plus de 2 ans plus tard que chez ceux ne suivant pas un tel traitement. Les cancers étaient en outre de type plus agressif et plus avancé. Le risque des patients avec traitement préexistant de décéder des conséquences spécifiques du cancer de la prostate était env. 40% plus élevé («hazard ratio» 1,39; p <0,001). La mortalité globale était également accrue.

L’étude montre indirectement le bénéfice du dépistage basé sur le PSA, mais elle représente avant tout une mise en garde importante invitant à ne pas se fier aux valeurs normales usuelles du PSA chez les patients prétraités. Ce thème devrait probablement aussi être abordé avec le patient lorsqu’un traitement par inhibiteur de la 5-alpha-réductase est envisagé.

JAMA Intern Med. 2019

Rédigé le 16.06.2019, sur indication du Prof. R. Herrmann (Bâle).

© Shawn Hempel | Dreamstime.com

 

Pertinents pour la pratique

Asthme bronchique, bis repetita

Selon les recommandations thérapeutiques actuelles, les bêta-2-agonistes de courte durée d’action (SABA) sont préconisés pour l’asthme bronchique léger intermittent (voir définition dans le tableau 1) et les glucocorticoïdes inhalés en prise chronique sont préconisés en cas d’asthme léger persistant.

Dans la réalité, l’observance semble toutefois être mauvaise et les patients privilégient de leur propre initiative l’utilisation de SABA, une tactique que l’on voulait justement limiter avec les glucocorticoïdes. Déjà il y a 1 an, les études SYGMA-1 et 2, que nous avions également évoquées, avaient montré que dans l’asthme léger persistant, l’inhalation d’un glucocorticoïde/bêta-2-agoniste (budésonide/formotérol) au besoin était aussi efficace pour prévenir les exacerbations que les inhalations chroniques de glucocorticoïdes, bien que le contrôle de l’asthme mesuré par spirométrie restait meilleur avec ce dernier traitement [1, 2]. Une étude a désormais révélé qu’un asthme éosinophilique (défini par une éosinophilie dans les expectorations >2%) était uniquement présent chez un quart des patients avec asthme léger persistant. Ces patients semblent sans surprise profiter de l’inhalation chronique de glucocorticoïdes; chez tous les autres patients (= 3/4 de tous les cas), le contrôle de l’asthme était aussi bon avec un antagoniste muscarinique de longue durée d’action (LAMA, tiotropium) [3]. Une deuxième étude confirme dans l’ensemble les résultats préalables selon lesquels l’inhalation de budésonide/formotérol au besoin est aussi efficace que l’inhalation chronique de budésonide (2×/jour) [4]. Dans l’éditorial, il est stipulé que dans cette forme d’asthme, il ne faut pas miser sur les SABA au besoin en raison des exacerbations fréquentes [5]. En cas d’asthme avec éosinophilie dans les expectorations, les glucocorticoïdes restent les médicaments de premier choix; sans éosinophilie dans les expectorations, il est possible de «composer» avec des glucocorticoïdes/bêta-2-mimétiques au besoin ou avec l’inhalation chronique d’un LAMA, tel que le tiotropium.

Tableau 1: Sévérité* et définitions de l’asthme intermittent/persistant (utilisées dans les publications évoquées [1–5]).

Intermittent

Au maximum 2 jours par semaine; absence de symptômes asthmatiques entre les crises

Léger persistant

Symptômes asthmatiques lors de plus de 2 jours, mais pas la nuit. VEMS ≥80% de la valeur prédite

Modéré persistant

Symptômes asthmatiques quotidiens interférant souvent avec les activités quotidiennes, problèmes de sommeil. VEMS 60–80% de la valeur prédite

Sévère persistant

Symptômes asthmatiques plusieurs fois par jour, VEMS ≤60%

 

*
Une autre classification usuelle de la sévérité repose sur l’intensité du traitement qui est nécessaire pour contrôler l’asthme (évaluation rétrospective;
https://ginasthma.org/).

VEMS: volume expiré maximal en 1 seconde.

1 doi:10.1056/NEJMoa1715274.

2 doi:10.1056/NEJMoa1715275.

3 doi:10.1056/NEJMoa1814917.

4 doi:10.1056/NEJMoa1901963.

5 doi:10.1056/NEJMe1905354.

Rédigé le 16.06.2019.

Pertinents pour la pratique

Hypertension et âge >70 ans: quelle valeur cible de pression artérielle? Sur la base d’une analyse de sous-groupe réalisée dans le cadre de l’étude SPRINT [1], il existe des recommandations selon lesquelles il convient de viser au moyen de médicaments une pression artérielle systolique maximale de 130 mm Hg chez les sujets de plus de 70 ans vivant chez eux.

La «Berlin Initiative Study» a porté sur une cohorte de patients hypertendus traités, qui ont été inclus entre 2009 et 2011 et ont été suivis jusqu’à la fin 2016 [2]. Les valeurs de pression artérielle (moyennes de deux mesures) ont été recueillies au cabinet médical. Une normalisation des valeurs de pression artérielle (systolique/diastolique) à moins de 140/90 mm Hg avait un effet négatif significatif favorisant la mortalité globale chez les sujets de plus de 80 ans et chez ceux avec des manifestations de maladies cardiovasculaires préexistantes. Dans le groupe d’âge des 70–79 ans, une normalisation des valeurs de pression artérielle s’est révélée sûre en termes de mortalité, mais il n’y a pas de données disponibles concernant les chutes, vertiges et autres symptômes orthostatiques. Du moins chez les patients de 80 ans et plus et chez ceux avec évènements cardiovasculaires préexistants, il faut donc tenter de contrôler moins strictement la pression artérielle.

Toutefois, la valeur maximale précise à viser/acceptable reste indéterminée.

1 N Engl J Med. 2015

2 Eur Heart J. 2019

Rédigé le 17.06.2019.

© Juan Moyano | Dreamstime.com

Cela ne nous a pas réjouis

Transplantation de microbiote fécal: un camouflet

Le 13 juin 2019, la «Food and Drug Administration» (FDA) a publié l’alerte de sécurité ou information suivante concernant ce traitement prometteur pour les infections à Clostridium difficile sévères (éventuellement aussi modulations du microbiote), mais toujours encore expérimental: deux patients immunodéprimés ayant fait l’objet d’une transplantation de microbiote fécal ont développé un sepsis grave causé par des souches de Escherichia coli productrices de bêtalactamases à spectre élargi (BLSE) provenant du transplant. Un patient en est décédé. Les échantillons transplantés n’avaient manifestement pas été testés au préalable quant à la présence de bactéries multirésistantes.

FDA

Rédigé le 15.06.2019.

© 9dreamstudio | Dreamstime.com

Ambivalence émotionnelle

Augmentation des dons de reins

 

Par rapport à 2015, 3500 transplantations rénales de plus ont été réalisées aux Etats-Unis l’année dernière et le nombre de patients sur liste d’attente est passé de plus de 100 000 à tout juste 95 000 (à la fin mars 2019). L’augmentation de l’incidence des décès liés à la drogue y joue un rôle partiel. Par rapport à 2013, le nombre de dons d’organes provenant de victimes de la drogue est passé de 514 à 1313 en 2018!

La «crise des opioïdes» responsable de ces changements, qui est un sujet omniprésent dans les médias, nous évoque sans détour une pensée philosophique: «Rien ni personne dans la vie n’est que mauvais, mais d’un autre côté, rien ni personne n’est que bon». Dans la «Bonne Âme du Se-Tchouan» (Bertolt Brecht), ce dilemme est traité de façon magistrale.

N Engl J Med. 2019

Rédigé le 16.06.2019.

© Doberman84 | Dreamstime.com

Prof. Dr méd. Reto Krapf

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