access_time Publié 03.12.2019

Sans détour n° 51/52, 1ère partie

Prof. Dr méd. Reto Krapf

Sans détour n° 51/52, 1ère partie

03.12.2019

Zoom sur … Œsophagite médicamenteuse

Médicaments
–    Bisphosphonates oraux
–    Tétracyclines et clindamycine
–    Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
–    Chlorure de potassium (KCl) et, dans de rares cas, autres médicaments (rapports de cas)

Facteurs de risque
–    Anomalies fonctionnelles et structurelles de l’œsophage préexistantes
–    Prise en position allongée
–    Age

Pathogenèse
–    Médicaments en tant qu’acides
–    Hyperosmolalité locale (KCl)
–    Lésions des parois cellulaires (AINS)

Un cas impressionnant d’œsophagite induite par la tétracycline a été publié dans: ­Lancet 2019, doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32565-6
Rédigé le 11.11.2019.

© Katarzyna Bialasiewicz | Dreamstime.com

Pertinents pour la pratique

Antidépresseurs au cabinet du médecin de famille

 

Les antidépresseurs se trouvent dans une situation ­difficile s’agissant de leur indication principale. Ils exercent un effet statistiquement significatif, quoique modeste, en cas d’épisodes dépressifs sévères. Malheureusement, ils n’agissent pas du tout chez un tiers à la moitié des patients. Une personnalisation du traitement antidépresseur s’avère dès lors urgente. Mais qu’en est-il de leur effet chez les patients non sélec­tionnés pris en charge au cabinet du médecin de famille?

Dans l’étude PANDA, des médecins de famille (sans sponsoring pharmaceutique) ont traité de façon contrôlée contre placebo leurs patients atteints de dépression et de troubles anxieux par l’antidépresseur sertraline. Le diagnostic a pour l’essentiel été posé au moyen d’un questionnaire (PHQ-9). Après 6 semaines, aucun effet sur la dépression n’a été constaté à la fois sous placebo et sous antidépresseur; après 12 semaines, une amélioration légère mais significative a été constatée sous antidépresseur.

Toutefois, une amélioration considérable et significative des symptômes anxieux et de la «qualité de vie générale» évaluée subjectivement a été observée sous sertraline. Faut-il dès lors prescrire plus souvent des antidépresseurs au cabinet du médecin de famille, comme le préconisent les auteurs? Quoi qu’il en soit, ils agissent davantage sur les symptômes anxieux que sur les symptômes dépressifs, et l’effet doit uniquement être évalué après 2 à 3 mois. Une fois qu’ils ont été prescrits, les antidépresseurs doivent continuer à être pris durant 6 mois après la disparition (l’atténuation) des symptômes, d’après les recommandations. De nombreux patients poursuivent néanmoins le traitement, notamment en raison de l’effet rebond ou de l’effet de sevrage. La prescription d’antidépresseurs reste donc toujours une décision difficile et littéralement de longue portée …

Lancet Psychiatry 2019, doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30366-9

Rédigé le 21.10.2019.

© Desbod3 | Dreamstime.com

Pertinents pour la pratique

Pas uniquement dans le football américain

 

A quoi ressemblerait la version anglaise du sport de balle le plus pratiqué au monde sans jeu de tête? Le football serait-il toujours aussi intéressant? Nous le saurons peut-être bientôt, car d’après des informations issues du registre de la santé portant sur près de 8000 anciens footballeurs professionnels écossais (nés avant 1977), ces derniers présentaient une probabilité significativement accrue de développer une maladie dégénérative du système nerveux central (par rapport à des individus contrôles trois fois plus nombreux).

Les causes de décès, un indice d’isolement social et la fréquence des prescriptions de médicaments anti-démence ont servi de base pour l’analyse. Les gardiens de but semblaient relativement protégés contre cette évolution, ce qui suggère que les traumatismes récidivants consécutifs à des coups de ballon sur la tête sont la cause la plus probable. Toutefois, la mortalité liée à la démence n’était pas plus faible chez les gardiens de but. Dans l’ensemble, la mortalité globale jusqu’à l’âge d’env. 70 ans était plus faible chez les footballeurs professionnels (avant tout en raison de causes cardiovasculaires moindres), mais elle augmentait significativement par rapport au groupe contrôle au-delà de cet âge, en lien avec la démence.

N Engl J Med. 2019, doi.org/10.1056/NEJMoa1908483

Rédigé le 08.11.2019.

© Cosmin Iftode | Dreamstime.com

Pertinents pour la pratique

«Vaping illness»: une vitamine toxique?

 

Les tocophérols (alpha, bêta, gamma, «vitamine E») sont intégrés dans la membrane cellulaire à double couche composée de phospholipides et de cholestérol et ils y augmentent la phase gel aux dépens de la phase solide de la membrane, induisant ainsi pour ainsi dire une liquéfaction de la membrane (phénomène bien connu pour les thrombocytes humains dans les tests in vitro [1]).

Dans le liquide du lavage broncho-alvéolaire de patients atteints de «vaping illness», de l’acétate de vitamine E a été retrouvé, mais pas les autres additifs incriminés (huiles végétales, pétrole, terpènes, etc.) [2]. De la vitamine E a été trouvée dans l’ensemble des 29 échantillons de malades analysés; dans 28 des 29 échantillons, du tétrahydrocannabinol (THC) a également été mis en évidence, y compris chez trois patients ayant nié avoir consommé du THC.

De la vitamine E est ajoutée au THC, du moins aux Etats-Unis. L’acétate de vitamine E pourrait endommager directement les membranes cellulaires dans les alvéoles ou le surfactant. Il serait essentiel de mener une étude interventionnelle, probablement sur un modèle animal. Le nom officiel de cette maladie, qui est important pour trouver des informations complémentaires, est au demeurant: «e-cigarette, or vaping, product use associated lung injury», en abrégé EVALI. Au 11 novembre 2019, plus de 2100 cas d’EVALI avaient été signalés; la mortalité s’élevait à env. 2%.

1 Biochem Biophys Res Com 1982, doi.org/10.1016/0006-291X(82)91787-9

2 MMWR Morb Mortal Wkly Rep.. 2019, doi.org/10.15585/mmwr.mm6845e2

Rédigé le 11.11.2019.

© Hazem Mohamad | Dreamstime.com

Pour les médecins hospitaliers

Immunoglobulines: pas de bénéfice dans la grippe de type A, mais dans la grippe de type B?

Dans une étude conduite durant cinq saisons grippales (2013/14–2017/18) dans différents pays, des patients âgés de plus de 18 ans (et sans grossesse pour les femmes) ­atteints de grippe de type A ou de grippe de type B ont été randomisés de façon prospective en double aveugle pour être traités à une reprise soit par immunoglobulines (0,25 g/kg de poids corporel, n = 168) soit par placebo (n = 161) [1]. La plupart des patients ont en outre reçu l’inhibiteur de la neuraminidase oseltamivir. Bien que les immunoglobulines aient induit une élévation des titres significativement plus prononcée (mesurée au moyen de l’inhibition de l’hémagglutination), ­aucun bénéfice clinique (décès, hospitalisations, besoin en oxygène, nécessité d’hospitalisation en unité de soins intensifs) n’a pu être mis en évidence dans le cadre de la grippe de type A. La probabilité de survenue de ces critères en cas de grippe de type B était toutefois significativement plus faible sous immunothérapie («odds ratio» de 3,2 pour tous les critères confondus). Une deuxième étude, qui s’est concentrée sur l’effet en cas de grippe de type A, est parvenue à la même conclusion pour cette infection [2].

1 Lancet Respir Med. 2019, doi.org/10.1016/S2213-2600(19)30253-X

2 Lancet Respir Med. 2019, doi.org/10.1016/S2213-2600(19)30199-7

Rédigé le 08.11.2019.

Pour les médecins hospitaliers

Prévention de la pneumonie associée à la ­ventilation mécanique

Contrairement à une précédente étude monocentrique de (trop) petite taille, l’administration contrôlée contre placebo d’amoxicilline/acide clavulanique (3 × 1,2 g/jour durant 2 jours) chez des patients avec réanimation après arrêt cardiocirculatoire survenu en dehors de l’hôpital a entraîné une réduction de près de moitié de l’incidence de la pneumonie associée à la ventilation mécanique de survenue précoce (7 premiers jours), avec toutefois une signification statistique modeste (p = 0,03). Dans cette étude multicentrique française, une hypothermie artificielle de 32–34 oC faisait partie du protocole dans les deux groupes, comprenant chacun 99 patients. Les autres infections, telles que les infections sur cathéter ou les infections urinaires, n’ont pas été influencées significativement.

N Engl J Med. 2019, doi.org/10.1056/NEJMoa1812379

Rédigé le 08.11.2019.

© Arne9001 - Dreamstime.com

Prof. Dr méd. Reto Krapf

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