access_time Publié 12.02.2020

Sans détour n°9/10, 1ère partie

Prof. Dr méd. Reto Krapf

Sans détour n°9/10, 1ère partie

12.02.2020

Zoom sur … Maladies cardiovasculaires en cas de stéatose hépatique

  • La stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) et la stéatohépatite non alcoolique (NASH) sont devenues les maladies hépatiques les plus ­fréquentes dans nos pays.
  • Elles sont associées à une obésité viscérale, à une insulinorésistance et à une activité inflammatoire systémique accrue.
  • Sur le plan cardiaque, les adipocytokines pro-inflammatoires (telles que la leptine et le TNF-alpha) présentes en concentrations accrues peuvent causer des altérations inflammatoires de la graisse épicardique abondante.
  • Via un mécanisme pas totalement élucidé, une myopathie atriale et une myopathie ventriculaire peuvent se développer, toutes deux étant caractérisées par une inflammation et une fibrose.
  • Les conséquences en sont une fibrillation auriculaire (myopathie atriale) et une insuffisance cardiaque avec maintien de la fraction d’éjection préservée (myopathie ventriculaire).
  • Les interventions thérapeutiques, certes non spécifiques, visent la maladie de base (réduction du poids corporel, insulinorésistance, etc.).
  • De nouvelles approches (vitamine E, thyromimétiques, analogues de l’acide biliaire) s’avèrent prometteuses.

Am J Med 2020, doi.org/10.1016/j.amjmed.2019.09.002
Rédigé le 27.01.2020.

Pertinents pour la pratique

Une première bienvenue: diminution ­médicamenteuse de la lipoprotéine(a)

Cette molécule est un facteur de progression majeur de l’artériosclérose et, ce qui n’a que récemment été découvert, de la sténose aortique valvulaire [1], avant tout via ses propriétés athérogènes, pro-inflammatoires et pro-coagulantes. Jusqu’alors, il n’existait pas de traitement efficace permettant d’abaisser la concentration de lipoprotéine(a). Toutefois, moyennant l’utilisation d’un oligonucléotide antisens (OAS), il est possible d’inhiber l’ARN messager de la lipoprotéine(a). L’OAS a fait l’objet d’une manipulation moléculaire de sorte à ce qu’il pénètre (environ 30 fois) mieux et de façon très spécifique dans les hépatocytes, le site de production de la lipoprotéine(a). Dans une étude ayant évalué différentes doses et différents intervalles d’administration, cet OAS administré par voie parentérale a été en mesure d’abaisser la concentration de lipoprotéine(a) à environ 20% de la valeur initiale par rapport au placebo chez 286 patients avec concentration accrue de lipoprotéine(a) et maladies cardiovasculaires connues (= population à risque élevé), et ce avec une tolérance manifestement très bonne (durée de suivi allant jusqu’à 36 semaines) [2]. S’il s’avérait que les nouveaux évènements cardiovasculaires pouvaient également être prévenus et/ou que la progression de la sténose aortique valvulaire pouvait être ralentie, ce serait là un véritable progrès.

1    Swiss Med Forum. 2019, doi.org/10.4414/fms.2019.08408
2    N Engl J Med. 2020, doi.org/10.1056/NEJMoa1905239
Rédigé le 31.01.2020.

Pertinents pour la pratique

Pneumothorax spontané: ­traitement ­conservateur ou invasif?

Le pneumothorax spontané primaire (c.-à-d. survenant en l’absence de maladie pulmonaire préexistante) touche le plus souvent des individus jeunes jusqu’à l’âge de 50 ans, et sa fréquence s’élèverait à environ 800 cas par an en Suisse. Hormis en cas de pneumothorax de petite taille («en manteau»), le traitement est pratiquement toujours invasif, consistant en une évacuation de l’air au moyen d’un drain de calibre plus ou moins important; toutefois, la durée de drainage et la durée d’hospitalisation sont souvent sous-estimées (en moyenne tout de même 4–5 jours). Ce traitement est incontestablement indiqué dans les formes secondaires de pneumothorax, en cas de pneumothorax avec détresse respiratoire et, bien entendu, en cas de pneumothorax sous tension. Toutefois, dans les cas moins symptomatiques, il semblerait une fois de plus que le trop soit l’ennemi du bien. Une étude multicentrique réalisée en Australie/Nouvelle-Zélande a évalué des patients avec perte d’au minimum 1/3 du ­volume pulmonaire correspondant à une distance interpleurale de plus de 2 cm (voir l'encadré suivant l’article) et a randomisé un peu plus de 150 patients dans le groupe drainage et 162 patients dans le groupe conservateur. Dans le groupe conser­vateur, 23 (15%) patients ont tout de même fait l’objet d’une intervention sur la base de critères prédéfinis (présentés dans le «supplemental material» de l’article) et dans le groupe interventionnel, 10 patients (6,5%) ont refusé de subir une intervention. A la radiologie, pratiquement tous (98,5%) les pneumothorax étaient résorbés dans les deux groupes après 8 semaines, et ce sans hospitalisation ou avec uniquement une hospitalisation de très courte durée dans le groupe conservateur. La fréquence des complications (telles que douleurs, infections, pneumothorax sous tension, collapsus total, etc.) était cependant significativement plus faible dans le groupe conservateur et, pour des raisons pas totalement élucidées, le taux de récidives après 12 mois était plus faible chez les patients ayant fait l’objet d’un traitement conservateur par rapport aux patients traités par drainage.

N Engl J Med. 2020, doi.org/10.1056/NEJMoa1910775
Rédigé le 29.01.2020.

 

Calcul du volume du pneumothorax

La distance interpleurale est mesurée en centimètres au niveau de trois sites du côté du pneumothorax. Les sites de mesure sont, en incidence latérale, localisés au niveau de l’apex, du tiers supérieur du thorax et du tiers inférieur du thorax. La somme de ces distances en centimètres (dans l’étude en question >6 cm) est ensuite utilisée pour calculer le volume. La ­méthode a été validée par calcul du volume à la tomodensitométrie thoracique.

Pour les détails des calculs, voir:
AJR Am J Roentgenol. 1995, doi.org/10.2214/ajr.165.5.7572489

Pour les médecins hospitaliers

Une fois de plus: cristalloïdes ou colloïdes comme solutés de remplissage vasculaire?

Sans détour, nous nous aventurons ici sur un terrain glissant. Concernant l’utilisation de solutés colloïdes, au sens stricte d’hydroxyéthylamidon (HAES ou HES, un colloïde semi-synthétique), il existe des éléments indiquant que la mortalité et la fréquence de l’insuffisance rénale pourraient être accrues chez les patients en soins intensifs. L’Agence européenne des médicaments (EMA) a restreint l’utilisation de l’HAES aux malades critiques avec pertes de sang. Qu’en est-il dans le contexte postopératoire? Dans le cadre de l’étude FLASH réalisée en France, 775 patients avec interventions chirurgicales abdominales majeures ont été randomisés pour recevoir une expansion volémique soit par HAES soit par solution «cristalloïde» de chlorure de sodium (NaCl) à 0,9%. Le critère d’évaluation combiné (mortalité et complications majeures, y compris insuffisance rénale) était comparable dans les deux groupes 14 jours après l’intervention. Voilà donc une bonne et une mauvaise nouvelle pour l’HAES: dans cette situation postopératoire, il n’y avait certes pas de mortalité et de morbidité accrues par rapport à la solution saline, mais d’un autre côté, l’évolution n’était pas meilleure, ce qui aurait été un argument pour privilégier l’HAES, qui est onéreux et suscite des incertitudes dans d’autres situations. Il n’est pas très clair si cette étude a plutôt évalué un maintien de la volémie périopératoire ou une substitution volémique postopératoire après des pertes correspondantes.

JAMA.2020, doi.org/10.1001/jama.2019.20833
Rédigé le 22.01.2020.

Nouveautés dans le domaine de la biologie

Physiopathologie et traitement (?) de la ­stéatohépatite alcoolique

La stéatohépatite alcoolique (voir l'encadré à la fin de l'article) est, du moins dans le contexte aigu, la manifestation la plus dangereuse de l’alcoolisme, avec des taux de mortalité rapportés atteignant jusqu’à 40%. La consommation excessive ­d’alcool est responsable d’une perméabilité accrue de l’épithélium intestinal via des mécanismes encore insuffisamment caractérisés. La perméabilité est probablement encore davantage augmentée en présence d’une cirrhose hépatique (hypertension portale). La bactérie Enterococcus (E.) faecalis se sent manifestement très bien dans cet environnement intestinal ­induit par la consommation d’alcool, car elle est en moyenne retrouvée beaucoup plus souvent (1000 fois) chez les patients alcooliques. Une exotoxine de E. faecalis, la cytolysine, a des propriétés hépatotoxiques documentées (in vitro et in vivo). De telles souches de E. faecalis productrices de cytolysine peuvent significativement plus souvent être mises en évidence en cas de stéatohépatite alcoolique. Et: Les souches de E. faecalis n’exprimant pas la cytolysine chez des souris consommant de l’alcool et les souches de E. faecalis exprimant la cytolysine chez des souris abstinentes ne provo­quent pas de stéatohépatite. Ce dernier constat souligne l’importance de la perméabilité intestinale accrue induite par l’alcool, sans laquelle l’absorption de E. faecalis et/ou de la cytolysine ne ­serait sans doute pas possible. L’administration par voie orale de bactériophages qui attaquent E. faecalis (et sont également évalués dans le cadre de la lutte contre les bactéries E. faecalis multirésistantes) a permis de prévenir la survenue d’une stéatohépatite ­alcoolique chez la souris. Les bactériophages ont été isolés à partir d’installations d’évacuation des eaux usées (contenant des matières fécales) ...

Cell 2020, doi.org/10.1016/j.cell.2019.12.034
Rédigé le 01.02.2020.

 

La ­stéatohépatite alcoolique: l’index ANI

Il existe différents scores bien validés pour identifier une ­étiologie alcoolique de la stéatohépatite, voir par ex. ­alchepscores.com. L’index ANI («alcoholic/nonalcoholic liver disease index») utilise les transaminases, le volume globulaire moyen (VGM), l’indice de masse corporelle (IMC) et le sexe, et il s’est avéré particulièrement efficace pour faire la distinction entre une stéatohépatite alcoolique et une stéatohépatite non alcoolique:
ANI = –58,5 + 0,637 (VGM) + 3,91 (AST/ALT) – 0,406 (IMC) + 6,35 pour les hommes.

Des valeurs supérieures à 0 sont indicatrices d’une stéatohépatite alcoolique, tandis que des valeurs inférieures à 0 sont indicatrices d’une genèse non alcoolique.
Gastroenterology 2006, doi.org/10.1053/j.gastro.2006.08.020

Prof. Dr méd. Reto Krapf

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