access_time Publié 25.02.2020

Sans détour n°11/12, 1ère partie

Prof. Dr méd. Reto Krapf

Sans détour n°11/12, 1ère partie

25.02.2020

Zoom sur … le stress et le burnout des médecins

  • Des stades préliminaires du syndrome et des formes complètement ­développées touchent jusqu’à 50% des médecins établis.
  • Des preuves positives montrant qu’une fréquence accrue des erreurs, une qualité de traitement moins bonnes et des coûts plus élevés ­résultent du syndrome existent pour les domaines stationnaire et ambulatoire ainsi que toutes les spécialités examinées.
  • Les horaires de travail ne sont pas les principaux facteurs pathogéniques.
  • De manière subjective, la prédominance des activités non médicales est déplorée en premier lieu.
  • Chez les médecins en formation postgraduée par exemple, une infrastructure informatique fonctionnant mal et ainsi chronophage constitue un déclencheur essentiel.
  • Le problème n’est pas d’ordre individuel, mais systémique.
  • C’est pourquoi les solutions doivent elles aussi présenter une approche systémique.

Am J Med 2020, doi.org/10.1016/j.amjmed.2019.08.034
Rédigé le 11.02.2020.

Pertinents pour la pratique

Des valeurs seuils trop rigoureuses pour l’hypertension diastolique dans les dernières «guidelines»?

Les valeurs cibles pour une hypertension diastolique isolée sont sur la pente descendante. Les lignes directrices de l’American Heart Association/American College of Cardiology de 2017 recommandent notamment une baisse de la valeur cible de précédemment <90 mm Hg à désormais <80 mm Hg. Dans des cohortes américaines soumises à une analyse longitudinale ainsi que transversale, l’utilisation des nouvelles valeurs cibles préconisées a – conformément aux attentes – révélé une prolifération du diagnostic «hypertension diastolique». Les diagnostics multipliés n’étaient toutefois pas associés à un risque accru d’événement cardiovasculaire.

JAMA 2020, doi.org/10.1001/jama.2019.21402
Rédigé le 03.02.2020.


Ce n’est toutefois pas si simple!

Les infections infantiles à rotavirus (et autres virus) sont susceptibles de déclencher un diabète sucré de type 1 ou sont du moins associées à sa survenue ultérieure. Selon une étude australienne (contrairement à deux autres études finlandaises), une vaccination contre le rotavirus a permis de réduire la survenue d’un diabète sucré de type 1 chez des enfants de moins de 5 ans [1]. Une observation qui n’a malheureusement pas non plus pu être confirmée auprès d’une population d’enfants américains [2]. Le vaccin contre le rotavirus en prévention d’un diabète sucré de type 1 est donc probablement sans bénéfice, ce qui ne va pas à l’encontre des autres avantages de la vaccination.

1    JAMA Pediatrics 2019, doi.org/10.1001/jamapediatrics.2018.4578
2    JAMA Pediatrics 2020, doi.org/10.1001/jamapediatrics.2019.5513
Rédigé le 03.02.2020.


Le dépistage par tomodensitométrie volumique réduit la mortalité associée au ­cancer des poumons dans le groupe à risque (étude NELSON)

La valeur d’un tel dépistage est discutée depuis au moins dix ans. Il n’est pas encore recommandé de manière générale même si, au vu d’une étude précédente, des examens tomodensitométriques annuels (au total trois fois) sont justifiables auprès des populations à risque (surtout par rapport à la radiographie normale du thorax), une pratique gérée également de la sorte aux Etats-Unis [1]. En Europe, des réticences persistent face au problème du surdiagnostic (résultats faux positifs) qui implique d’autres examens diagnostiques entraînant également des effets indésirables. Une étude belgo-hollandaise retentissante (NELSON [2]) a réparti par randomisation des patients à risque âgés de 50 à 74 ans (fumeurs ou anciens fumeurs) dans un groupe de dépistage radiologique ou un groupe sans dépistage. Des TDM volumiques ont été réalisées selon une répartition par randomisation au bout de 1, 3 et 5,5 ans, le suivi à partir de la randomisation s’est déroulé sur 10 ans. Au total, 13 000 hommes et près de 3000 femmes, celles-ci ont été soumises à une analyse séparée, ont été randomisés. Dans le groupe de dépistage TDM, un nombre significativement supérieur de carcinomes a été diagnostiqué au bout de 10 ans, la différence s’étant principalement manifestée durant les 3 premières années et ayant disparu à partir de 8 années environ. Le risque de décéder d’un cancer du poumon a été significativement réduit par le dépistage, passant de 3,3 à 2,5 cas de décès pour 1000 patients et par an (par patients-année), ce qui représente un avantage comparable à celui de l’étude précédente qui indiquait une ­réduction de la mortalité de 20% [1]. Au vu de l’analyse volumique des «foyers circulaires» et d’informations plus précises concernant leur forme et l’augmentation de leur taille, nettement moins de résultats faux positifs ont été obtenus. Il semble qu’un dépistage avec cette technique TDM devrait désormais être rendu accessible aux patients à haut risque dans cette tranche d’âge. A la lumière de cette étude, trois examens réalisés sur plus de 5 ans semblent suffire.

1    NEJM 2011, doi.org/10.1056/NEJMoa1102873
2    NEJM 2020, doi.org/10.1056/NEJMoa1911793
Rédigé le 05.02.2020.

Pour les médecins hospitaliers

Facteur de risque de survenue d’une insuffisance rénale aiguë

Il existe une série de biomarqueurs pour le diagnostic et le diagnostic différentiel (principalement distinction entre cause prérénale et intrarénale) de l’insuffisance rénale aiguë. Concernant le SUPAR, acronyme du nom compliqué «soluble urokinase plasminogen activator receptor», il vient d’être montré que des taux plasmatiques ou sériques accrus prévoient une insuffisance rénale aiguë, par exemple avant une coronarographie/chirurgie cardiaque, et peuvent ainsi constituer la base d’une prévention, y compris des tests cliniques de mesures prophylactiques améliorées. Le SUPAR est produit lors de l’activation immunitaire et l’inflammation, et est libéré à partir des granulocytes, macrophages et monocytes. Dans les reins, le SUPAR peut se lier à une intégrine podocytaire et entraîner ainsi la disparition des podocytes (avec protéinurie subséquente) ainsi qu’une fibrose/sclérose glomérulaire.

NEJM 2020, doi.org/10.1056/NEJMoa1911481
Rédigé le 10.02.2020.


Scanner coronaire après infarctus myocardique sans sus-décalage de ST

Plus de 1000 patients danois ont été examinés dans un délai d’environ 2 heures après la survenue d’un infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST au moyen d’une tomodensitométrie coronaire puis de manière invasive par coronarographie. La tomodensitométrie était non seulement en mesure d’exclure (valeur prédictive négative de 91%) une sténose coronaire significative (de >50%), mais aussi de la prévoir (valeur prédictive positive de 88%) comme probable. La valeur prédictive négative élevée signifie que le scanner coronaire peut exclure efficacement des sténoses significatives. Ce résultat, lorsqu’il est appuyé par des données de suivi «dures», a des conséquences importantes pour le nombre de coronarographies à effectuer (de manière aiguë) et le choix de la durée du traitement antithrombotique.

JACC 2020, doi.org/10.1016/j.jacc.2019.12.012
Rédigé le 07.02.2020.

Prof. Dr méd. Reto Krapf

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