access_time Publié 07.04.2020

Sans détour n°17/18, 1ère partie

Prof. Dr méd. Reto Krapf

Sans détour n°17/18, 1ère partie

07.04.2020

Zoom sur … Syndromes cardiorénaux

Les interactions réciproques complexes entre le cœur et les reins sont subdivisées comme suit:

  • Type 1: Insuffisance cardiaque aiguë avec insuffisance rénale aiguë consécutive
  • Type 2: Insuffisance cardiaque chronique avec atteinte rénale progressive secondaire
  • Type 3: Affection rénale aiguë (par ex. glomérulonéphrite) en tant que cause d’une insuffisance cardiaque aiguë
  • Type 4: Maladie rénale chronique avec insuffisance cardiaque, maladie coronarienne ou arythmies
  • Type 5: Maladies systémiques, telles que sepsis ou diabète, avec atteinte des deux organes

Les manifestations survenant dans les types 1–4 peuvent correspondre à la fois à des associations et à un lien de causalité de mieux en mieux compris. Il en résulte une liste très complexe, mais au moins systématique et donc peut-être plus facile à mémoriser!

Voir également «Nouveautés dans le domaine de la biologie».
Rédigé le 22.03.2020.

Nouveautés dans le domaine de la biologie

Sur la trace des mécanismes des syndromes cardiorénaux

Il est question d’un modèle murin, qui présente des similitudes avec un modèle développé par le passé pour l’étude de l’insuffisance cardiaque induite par l’hypertension: induction d’une maladie rénale chronique (ou réduction de la réserve fonctionnelle rénale) via une néphrectomie unilatérale, apports élevés en sel et perfusions chroniques d’angiotensine II. Dans ce modèle, une fibrose et une insuffisance cardiaques surviennent alors, suivies d’une insuffisance rénale aiguë. Ce modèle correspond formellement à un syndrome cardiorénal de type 4 (voir «Zoom sur ...»). L’évolution décrite s’accompagne d’une augmentation continue de l’histamine circulante. L’histamine a un effet protecteur, même si elle n’est pas totalement parvenue à prévenir la pathologie cardiorénal dans ce modèle. En cas d’inactivation génétique de la décarboxylation de l’histidine et donc de la production d’histamine, les pathologies cardiaques et rénales sont significativement plus prononcées. Le mécanisme de la protection induite par l’histamine pourrait entre autres reposer sur des interactions avec le système nerveux sympathique (activité de la noradrénaline) et le système rénine-angiotensine-aldostérone, ainsi que sur une influence exercée sur la réabsorption tubulaire proximale du sodium.

Proc Natl Acad Sci USA. 2020, doi.org/10.1073/pnas.1909124117
Rédigé le 22.03.2020.

Pertinents pour la pratique

Moment de la décompression chirurgicale en cas de lombo-radiculalgies chroniques («sciatique»)

Dans l’ensemble, 8 à 9 patients atteints d’une hernie discale avec douleurs radiculaires sur 10 sont à nouveau asymptomatiques après 3 mois. Il se pose la question de l’attitude à adopter en cas de douleurs persistantes, d’autant plus qu’il existe des données indiquant qu’en cas d’attente (plus de 6 mois), le résultat global semble devenir plus mauvais à la fois après traitement conservateur et après traitement chirurgical [1].

Dans une petite étude, des patients atteints de douleurs radiculaires liées à une hernie d’une durée de 4 à 12 mois (sans physiothérapie préalable et sans prise de glucocorticoïdes lors de l’évènement aigu) ont fait ­l’objet soit d’un traitement chirurgical, soit d’un traitement conservateur (64 patients dans chaque groupe) [2]. Le traitement chirurgical a eu un impact significativement plus positif sur le score de douleur utilisé. Comme toujours dans ce type d’études, les effets de cross-over compliquent l’interprétation: chez pas moins de 7 (11%) patients du groupe de traitement chirurgical, l’opération n’a finalement pas été réalisée en raison d’une disparition spontanée des douleurs; d’un autre côté, plus d’un tiers des patients du groupe de traitement conservateur sont passés dans le groupe de traitement chirurgical.

Il semble donc qu’un traitement conservateur vaille la peine d’être tenté durant 3 mois et qu’il existe une fenêtre d’opportunité entre 3 et 6 mois. Cette règle ne remplace naturellement pas une analyse détaillée de l’indication (entre autres aspects anatomiques, etc.), mais elle peut néanmoins servir d’orientation.

1    J Bone Joint Surg Am. 2011, doi.org/10.2106/JBJS.J.00878
2    N Engl J Med. 2020, doi.org/10.1056/NEJMoa1912658
Rédigé le 22.03.2020.

 

Fibrillation auriculaire due à une infection: risque accru d’accidents vasculaires cérébraux?

Les infections aiguës ou les réactions inflammatoires sont une cause fréquente d’apparition d’une fibrillation auriculaire, qui disparaît souvent à nouveau. Après correction pour le score CHA2DS2-Vasc (qui constituerait une indication acceptée pour une anticoagulation), ces patients présentent-il un risque de survenue d’un infarctus cérébral ischémique?

Une étude dano-suédoise (conduite dans 4 services d’urgences différents) a inclus plus de 15 000 patients (âge médian de 71 ans, proportion équivalente de femmes et d’hommes) ayant été admis aux urgences en raison d’une infection. Près de 14% de ces patients présentaient une fibrillation auriculaire, de survenue nouvelle dans plus d’un tiers des cas. Dans ce groupe, le risque d’être victime d’un accident vasculaire cérébral (AVC) après 12 mois s’élevait à 2,7%, ce qui n’était pas significativement plus élevé que chez les patients avec un diagnostic d’infection mais sans fibrillation auriculaire. Les AVC sont majoritairement survenus en lien avec le sexe et l’âge, ainsi qu’avec des facteurs identifiables au moyen du score CHA2DS2-Vasc.

Les infections ne constituent donc pas un facteur de risque indépendant et, considérées isolément, elles ne doivent pas donner lieu à une anticoagulation. Une découverte accessoire de cette étude était que la ­moitié (!) des patients avec fibrillation auriculaire ­préexistante connue se sont présentés au service des urgences sans anticoagulation établie.

Am J Med. 2020, doi.org/10.1016/j.amjmed.2019.06.048
Rédigé le 22.03.2020.

 

Nouveau traitement pour l’hypercholestérolémie familiale hétérozygote

La forme hétérozygote de l’hypercholestérolémie familiale touche 1 personne sur 250. Sur le plan génétique, la forme familiale homozygote est causée par des mutations dans le récepteur des LDL («low density lipoprotein») dans plus de 90% des cas, dans l’apolipoprotéine B (APOB) dans 5% des cas et dans la molécule au nom complexe PCSK9 («proprotein convertase subtilisin-kexin type 9») dans moins de 2% des cas. Toutefois, dans la forme hétérozygote, aucune cause monogénique évidente n’est retrouvée dans 30% des cas. Cela montre que les traitements qui interviennent d’une manière générale dans la régulation du récepteur des LDL restent nécessaires.

Parmi ces traitements figurent les inhibiteurs de la PCSK9 (anticorps monoclonaux dirigés contre la PCSK9), dont le mécanisme d’action est présenté dans la figure. Ces substances sont capables d’abaisser le taux de LDL d’environ 50% et elles doivent être administrées par voie sous-cutanée toutes les 2–4 semaines. Une inhibition de la PCSK9 et ainsi une stimulation de l’expression du récepteur des LDL peuvent également être obtenues par le biais d’un ARN interférent (siRNA, «small interfering RNA»), l’inclisiran: l’administration sous-cutanée de 300 mg d’inclisiran (241 patients, après 0, 3, 9 et 15 mois) a entraîné une réduction des LDL de –44% par rapport au groupe placebo (n= 240). L’action était comparable pour tous les mutants identifiés. Les réactions cutanées au site d’injection étaient l’effet indésirable le plus fréquent, mais au demeurant, ce siRNA était bien toléré.

N Engl J Med. 2020, doi.org/10.1056/NEJMoa1913805
Rédigé le 22.03.2020.

Toujours digne d’être lu

Dans le contexte de la pandémie: un peu de temps pour la littérature classique?

Dans son ouvrage «Le Décaméron», Giovanni Boccaccio raconte aux alentours de 1350 la fuite de dix jours de dix jeunes gens (7 femmes et 3 hommes) qui ont quitté la ville de Florence ravagée par la peste (1348) et ont trouvé refuge dans une maison de campagne située entre Florence et Fiesole. Les jeunes gens désignent chaque jour un autre roi ou une autre reine, qui est chargé(e) de choisir le thème principal sur lequel chacun des dix doit raconter une histoire. Il y a ainsi eu dix fois dix histoires (d’amour), qui témoignent entre autres de la façon dont l’intensité de la vie se trouve augmentée lorsque l’on se sent menacé. Le nombre 10 utilisé est le nombre sacré de la création, qui est manifestement dérivé des dix doigts des mains et a par la suite donné lieu aux dix noms de Dieu, aux dix archanges, aux dix commandements, etc.

Le livre peut être lu gratuitement en ligne ou sous forme d’E-book sur www.­gutenberg.org.
Rédigé le 21.03.2020.

Prof. Dr méd. Reto Krapf

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