access_time veröffentlicht 05.11.2019

Kurz und bündig Heft 47/48, Teil 1

Prof. Dr. med. Reto Krapf

Kurz und bündig Heft 47/48, Teil 1

05.11.2019

Lesen Sie die neuesten "Kurz und bündig"-Beiträge hier.

Fokus auf … neue Schweizer Medikamente

Nach einer mehrjährigen, frustrierenden Phase von sehr wenig echten Neuzulassungen von Medikamenten hat sich in den letzten Jahren dieser Trend verändert. Die «Food and Drug Administration» (FDA) hat 2018 52 neue ­Medikamente, Swissmedic im gleichen Jahr 32 zugelassen. Der grosse Wachstumsschub kommt von in Immunmechanismen eingreifenden monoklonalen Antikörpern und intelligenten onkologischen Therapien. Für Hausärztinnen und Hausärzte ist vielleicht die folgende Liste allgemeiner anwendbarer Neuzulassungen hilfreich:

Indikation

Wirkstoff

Handelsname

Wirkweise

Darreichungsform

Diarrhoe-betontes Reizdarmsyndrom

Eluxadolin

Truberzi®

Opioid-Rezeptor-Modulation

Filmtabletten

Diabetes mellitus Typ 2

Ertugliflozin

Steglatro®

SGLT-2-Hemmer

Filmtabletten

Diabetes mellitus Typ 2

Semaglutid

Ozempic®

GLP-1-Agonist

Injektions­lösung

Trockene Augen, Sicca-Syndrom

Lifitegrast

Xiidra®

Integrin-Rezeptor-Hemmer (hemmt Extravasation von Lymphozyten)

Augentropfen

Akute Entzündungen der oberen Luftwege / Harnwegsinfekte

Kapuzinerkresse,

Meerrettich-wurzel

Angocin®

Wird zu Senfölen im Darm metabolisiert. Viro-, bakterizid, entzündungshemmend

Filmtabletten

Die ganz Liste finden Sie unter https://www.swissmedic.ch/swissmedic/de/home/ueber-uns/publikationen/aktueller-geschaeftsbericht.html.

Verfasst am 10.10.2019.

© Ryzhov Sergey | Dreamstime.com

Praxisrelevant

Nur Acetylsalicylsäure oder doppelte Thrombozyten­hemmung?

Eine doppelte Thrombozytenhemmung wird durch Acetylsalicylsäure (Hemmung der Zyklooxygenase) und eine der vorhandenen Hemmsubstanzen des P2Y12-Rezeptors erreicht. Etabliert hat sich die Indi­kation beim akuten koronaren Syndrom und bei Einlage eines koronaren Stents. Enttäuschend sind die ­Resultate bei Patient(inn)en mit stabiler koronare Herzkrankheit (ohne früheren Myokardinfarkt oder Schlaganfall) und Diabetes [1]: Die Kombination Tica­grelor/Acetylsalicylsäure erreichte zwar eine marginale statistische Signifikanz (p = 0,04) in Bezug auf Tod, Herzinfarkt oder Schlaganfall, jedoch waren ernsthafte Blutungen und isoliert analysiert intra­kranielle Blutungen hoch signifikant häufiger (p <0,001 bzw. p = 0,005).

Im Begleiteditorial zu dieser Arbeit [2] findet sich eine für den Alltag hilfreiche tabellarische Zusammenstellung der Studien zur Wirkung von P2Y-Inhibitoren mit oder ohne Acetylsalicylsäure bei verschiedenen kardiovaskulären Diagnosen.

1 N Engl J Med. 2019, doi.org/10.1056/NEJMoa1908077

2 N Engl J Med. 2019, doi.org/10.1056/NEJMe1910813

Verfasst am 04.10.2019.

© Pop Nukoonrat | Dreamstime.com

Praxisrelevant

Neue Therapie bei chronischer Urtikaria

Die sogenannte idiopathische spontane Urtikaria ist charakterisiert durch Urtikaria und (bei 50% der Pa­tient[inn]en) einem Angioödem vorwiegend im Gesicht sowie einer Dauer von sechs Wochen und mehr. Sie ist mit einem erheblichen Leidensdruck verbunden und wird im Sinne der Erstlinientherapie mit hohen bis sehr hohen Dosen von Antihistaminika behandelt. Bei Therapieresistenz kommt ein monoklonaler Antikörper gegen IgE (Omalizumab) in Frage.

Nun wird berichtet, dass ein weiterer Antikörper gegen dieses Immunglobulin (Ligelizumab) ebenfalls und noch besser als Omalizumab wirksam sei. Ein weiterer Antikörper (Dupilumab, zugelassen für Asthma, Neurodermitis und wirksam auch bei chronischer Rhinosinusitis/Polyposis nasi), der via Hemmung von Interleukin-4 und -13 indirekt die IgE-Synthese hemmt, ist in Evaluation. Zwar werden bei der chronischen Urtikaria Autoantikörper, das heisst IgG gegen das Fc-Fragment oder den Rezeptor von IgE, gefunden, deren Spezifität ist aber umstritten. Die positive Wirkung eines Anti-IgE-Antikörpers wäre über ­diesen Mechanismus auch nicht zwangslos erklärbar. Möglich wäre die Produktion ­eines alterierten oder abnormalen IgE.

N Engl J Med. 2019, doi.org/10.1056/nejmoa1900408

Verfasst am 04.10.2019

© Korn Vitthayanukarun | Dreamstime.com

Praxisrelevant

Asthma bronchiale: Eine zusätzliche Option vor einem Wechsel auf Biologicals?

Patient(inn)en (insgesamt etwa 3500 an der Zahl) mit ungenügend kontrolliertem Asthma bronchiale unter chronischer Doppelinhalation mit einem langwirkenden Beta-Agonisten (sog. LABA) und topischen Steroiden (Formoterol 6 μg und Beclomethason 100 oder 200 μg, 2×2 Hübe/Tag) wurden doppelblind, randomisiert und prospektiv zusätzlich mit oder ohne langwirksamen muskarinergen Antagonisten (Tiotropium) behandelt. Die Tripeltherapie (Plazebo oder Tiotropium) erfolgte in zweimal zwei Hüben unter Benutzung eines einzigen Inhaliergerätes.

Ungenügende Asthmakontrolle war definiert als Hospitalisation oder Notwendigkeit, wegen Asthmaexazerbationen innerhalb der letzten 12 Monate systemische Glukokortikoide zu verabreichen. Die Zugabe von Tiotropium verbesserte die spirometrisch gemessene Lungenfunktion (FEV1) signifikant. Die Rate der mittelschweren bis schweren Asthmaexazerbationen reduzierte sich ebenfalls, die Signifikanz beschränkte sich aber auf die Gruppe, ­welche bei der Randomisierung tiefere Dosen von Beclomethason inhalierten und war auch hier eher bescheiden respektive von marginaler statistischer Signi­fikanz (p = 0,033). Wir haben also eine ­weitere therapeutische Eskalation bei ungenügend kontrolliertem Asthma zur Verfügung. Ob die quan­titativen Erfolge der evaluierten Tripeltherapie als ­Alternative zu den Biologicals, namentlich Hemmer des Interleukin-5-Rezeptors (Benralizumab) oder des Interleukin-4-Rezeptors (Dupilumab), trotz der ökonomischen Vorteile eine breite Option werden, bleibt wohl abzuwarten.

Lancet 2019, doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32215-9

Verfasst am 07.10.2019.

Abbildung: Ob die evaluierte Tripeltherapie (langwirkende Beta-Agonisten und topische Steroide plus langwirksamer muskarinerger Antagonist) als Alternative zu den Biologicals eine breite Option werden, bleibt abzuwarten (© David Munoz Gonzalez | Dreamstime.com).

Für Ärztinnen und Ärzte am Spital

Kathetergesteuerter Mitralklappenersatz bei sekundärer Mitralinsuffizienz

Unter einer sekundären Mitralklappeninsuffizienz versteht man eine Regurgitation aufgrund einer Di­latation des linken Ventrikels bei strukturell normaler Mitralklappe. In der COAPT-Studie wurden 614 Pa­tient(inn)en entweder in die Gruppe mit Klappen­ersatz und maximal tolerierter medikamentöser Therapie oder nur maximaler medikamentöser Therapie randomisiert. Die Auswurffraktion des linken Ventrikels lag bei 31% (Norm: >52–72%), sein enddiastolisches Volumen bei 192 ml (Norm: 130–140 ml) und die für die Regurgitation relevante Fläche der Restöffnung bei ca. 0,4 cm2 (Norm: 0 cm2), entsprechend schweren sekundären Mitralinsuffizienzen von 3+ und 4+).

Beide Therapien konnten die Progredienz der Herzinsuffi­zienz nicht aufhalten (weiterer Abfall der Ejektionsfraktion und weitere ­Zunahme des enddiastolischen Volumens, beide Parameter leicht weniger ausgeprägt in der Klappenersatzgruppe). Allerdings war die Mortalität und die Rehospitalisationshäufigkeit in den ersten zwei post­inter­ventionellen Jahren bei der Gruppe mit Mitralklappenersatz signifikant tiefer (für Mortalität: 29% versus 46% in der Kontrollgruppe).

JACC 2019, doi.org/10.1016/j.jacc.2019.09.017

Verfasst am 07.10.2019.

© Arne9001 - Dreamstime.com

Neues aus der Biologie

Ein wenig bekanntes Lipoprotein als Progres­sionsfaktor der diabetischen Arteriosklerose

Die Pathogenese der diabetischen Arteriopathie ist mechanistisch in verschiedener Hinsicht noch unklar. Es dürfte sich lohnen, sich in Zukunft das Apolipoprotein C3 (ApoC3) zu merken, auch wenn es vielleicht an Ihrem und dem kurz und bündigen Horizont bislang noch nicht aufgetaucht ist.

Beim Diabetes mellitus Typ 1 wird in der Leber dieses Apoprotein vermehrt ­exprimiert und führt zu einer Hemmung des Abbaus Triglycerid-reicher Lipoproteine (u.a. ApoE und ApoB), die dann vermehrt in Makrophagen aufgenommen werden (z.B. Schaumzellen in den arteriosklerotischen Plaques) und via sekundäre Makrophagen-regulierte Prozesse zur Progression der Arteriosklerose führen. Bei Mäusen mit Typ-1-Diabetes führte ein Antisense-Oligonukleotid ohne Wirkung auf den Glukosestoffwechsel zu weniger Schaumzellen und einer signifikanten Besserung der Arteriosklerose. Das ApoC3 könnte also ein interessantes Therapieziel und ein Biomarker für die Progression der Arteriosklerose sein. Seine Serumspiegel sagten in einer humanen Kohorte von Typ-1-Diabetespatient(inn)en kardiovaskuläre Ereignisse zuverlässig voraus.

JCI 2019, doi.org/10.1172/JCI127308

Verfasst am 07.10.2019.

Prof. Dr. med. Reto Krapf

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