access_time veröffentlicht 07.04.2020

Kurz und bündig Heft 17/18, Teil 1

Prof. Dr. med. Reto Krapf

Kurz und bündig Heft 17/18, Teil 1

07.04.2020

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Fokus auf … Kardiorenale Syndrome

Die komplexen, Vice-versa-Interaktionen zwischen Herz und Nieren werden wie folgt unterteilt:

  • Typ 1: akutes Herzversagen mit folgendem akutem Nierenschaden
  • Typ 2: chronische Herzinsuffizienz mit sekundärer progressiver Nierenerkrankung
  • Typ 3: eine akute Nierenerkrankung (z.B. Glomerulonephritis) als Ursacheeiner akuten Herzinsuffizienz
  • Typ 4: eine chronische Nierenerkrankung mit Herzinsuffizienz, koronarer Herzkrankheit oder Arrhythmien
  • Typ 5: systemische Erkrankungen wie Sepsis oder Diabetes mit Störungen beider Organe

Die Manifestationen unter den Typen 1–4 können sowohl Assoziationen als auch immer besser verstandener Kausalität entsprechen. Eine reichlich komplizierte Liste, aber wenigstens systematisch und deshalb vielleicht leichter zu memorisieren!

Siehe auch «Neues aus der Biologie».
Verfasst am 22.03.2020.

Neues aus der Biologie

Den Mechanismen der kardiorenalen ­Syndrome auf der Spur

Es geht um ein Mausmodell, das Ähnlichkeiten mit ­einem früher für das Studium der Hypertonie-induzierten Herzinsuffizienz entwickelten Modell hat: Induktion einer chronischen Nierenerkrankung (oder Reduktion der renalen Funktionsreserve) durch unilaterale Nephrektomie, hohe Salzzufuhr und chronische Angiotensin-II-Infusionen. In diesem Modell treten dann kardiale Fibrosierung und Insuffizienz und nachfolgend eine akute Nierenschädigung auf. Formell entspricht dieses Modell einem kardiorenalen Syndrom Typ 4 (siehe «Fokus auf ...»). Die geschilderte Entwicklung ist begleitet von einem kontinuierlichen Anstieg zirkulierenden Histamins. Histamin hat einen protektiven Effekt, wenngleich es in diesem Modell die kardiorenale Pathologie nicht gänzlich zu verhindern weiss. Verhindert man nämlich genetisch die Dekarb­oxylierung von Histidin und damit die Histaminproduktion, sind kardiale und renale Pathologien signifikant ausgeprägter. Der Mechanismus der histamininduzierten Protektion könnte unter anderem auf Interaktionen mit dem sympathischen Nervensystem (Noradrenalin-Akti­vität) und dem Renin-Angiotensin-Aldosteron-System sowie einem Einfluss auf die proximal-tubuläre Natriumrückresorption beruhen.

Proc Natl Acad Sci USA. 2020, doi.org/10.1073/pnas.1909124117
Verfasst am 22.03.2020.

Praxisrelevant

Zeitpunkt der chirurgischen Dekompression bei chronischen lumboradikulären Schmerzen («Ischias»)

8 bis 9 Patienten auf 10 sind nach 3 Monaten eines radikulär schmerzhaften Diskushernienprolapses wieder beschwerdefrei. Was soll man bei persistierenden Schmerzen tun, zumal es Daten gibt, dass bei weiterem Zuwarten (mehr als 6 Monate) sowohl nach konservativer als auch chirurgischer Therapie das Gesamtresultat schlechter zu werden scheint [1]?

In einer kleinen Studie wurden je 64 Patient(inn)en mit hernienbedingten radikulären Schmerzen von 4 bis 12 Monaten Dauer (ohne dass sie vorbestehend Physiotherapie erhalten hätten, beim akuten Ereignis auch keine Glukokortikoide) entweder operativ oder konservativ behandelt [2]. Die operative Therapie beeinflusste den angewendeten Schmerz-Score signifikant besser. Wie immer in solchen Studien erschweren Cross-over-Effekte die Interpretation: Bei immerhin 7 (11%) der Patient(inn)en der chirurgischen Gruppe wurde die Operation dann wegen spontanen Sistierens der Beschwerden nicht durchgeführt. Andererseits wechselte gut ein Drittel von der konservativen in die operative Gruppe.

Es scheint also, dass sich ein konservativer Versuch über 3 Monate lohnt und ein Opportunitätsfenster zwischen 3–6 Monaten besteht. Diese Regel ersetzt aber natürlich eine detaillierte Analyse zur Indikation (u.a. anatomische Aspekte etc.) nicht, sie kann aber schon als Leitlinie dienen.

1    J Bone Joint Surg Am. 2011, doi.org/10.2106/JBJS.J.00878
2    N Engl J Med. 2020, doi.org/10.1056/NEJMoa1912658
Verfasst am 22.03.2020.

 

Infektassoziiertes Vorhofflimmern: ­erhöhtes ­Risiko für Schlaganfälle?

Akute Infekte oder Entzündungsreaktionen sind ein häufiger Grund für ein neu auftretendes, oft wieder verschwindendes Vorhofflimmern. Sind diese Pa­tienten nach Korrektur für den CHA2DS2-Vasc-Score (der eine akzeptierte Indikation für eine Antikoagu­lation ergäbe) gefährdet für das Auftreten eines ­ischämischen Hirninfarktes?

In einer dänisch-schwedischen Studie (4 verschiedene Notfallstationen) wurden gut 15 000 Patient(inn)en (medianes Alter 71 Jahre, Frauen und Männer gleich verteilt) mit einer infektbedingten Notfallaufnahme eingeschlossen. Bei knapp 14% lag ein Vorhofflimmern vor, in mehr als einem Drittel der Fälle war dieses neu aufgetreten. Das Risiko, nach 12 Monaten einen Schlaganfall zu erleiden, betrug bei dieser Gruppe 2,7%, nicht signifikant höher als bei Patient(inn)en mit Infektdia­gnose, aber ohne Vorhofflimmern. Die Schlaganfälle standen vorwiegend mit Geschlecht und Alter sowie mit Faktoren, die mit dem CHA2DS2-Vasc-Score erfassbar sind, im Zusammenhang.

Ein Infekt ist also kein unab­hängiger Risikofaktor und muss deshalb isoliert betrachtet keine Antikoagulation nach sich ziehen. Ein Nebenprodukt dieser Studie war, dass die Hälfte (!) der Patient(inn)en mit bekanntem vorbestehendem Vorhofflimmern nicht antikoaguliert zugewiesen wurden.

Am J Med. 2020, doi.org/10.1016/j.amjmed.2019.06.048
Verfasst am 22.03.2020.

 

Neue Therapie für die heterozygote familiäre Hypercholesterinämie

Die Häufigkeit der heterozygoten Form der familiären Hypercholesterinämie beträgt 1 auf 250 Personen. ­Genetisch verantwortlich für die familiäre homozygote Form sind in mehr als 90% der Fälle Mutationen im LDL-(«low densitiy lipoprotein»-)Rezeptor, solche im Apolipoprotein B (APOB) für weitere 5%, solche im kompliziert benannten PCSK9 («proprotein convertase subtilisin-kexin type 9») für weniger als 2%. Allerdings findet man bei der heterozygoten Form in 30% keine klare, monogen erklärbare Ursache. Dies zeigt, dass Therapien, die generell in die LDL-Rezeptor-Regulation ­eingreifen, weiterhin nötig sind.

Eine solche stellen die PCSK9-Hemmer (monoklonale Antikörper gegen PCSK9) dar, deren Wirkmechanismus in der Abbildung aufgeführt ist. Diese können den LDL-Spiegel um etwa 50% senken und sind 2–4 wöchentlich subkutan zu applizieren. Eine Hemmung von PCSK9 und dadurch Stimulierung der Expression des LDL-Rezeptors kann auch durch eine hemmende RNA (siRNA, «small interfering RNA») mit Namen Inclisiran erreicht werden: 300 mg subkutan appliziertes Inclisiran (241 Patienten, nach 0, 3, 9 und 15 Monaten) reduzierte das LDL im Vergleich zur Plazebogruppe (n= 240) um –44%. Die Wirkung war bei allen gefundenen Mutanten vergleichbar. Hautreaktionen an der Injek­tionsstelle waren die häufigsten Nebenwirkungen, sonst war diese siRNA gut verträglich.

N Engl J Med. 2020, doi.org/10.1056/NEJMoa1913805
Verfasst am 22.03.2020.

Immer noch lesenswert

Angesichts der Pandemie: etwas Zeit für klassische Literatur?

Giovanni Boccacio schilderte um 1350 im «Decamerone» die zehntägige Flucht von zehn jungen Menschen (7 Frauen und 3 Männern) aus der von der Pest heimgesuchten Stadt Florenz (1348) in ein Landhaus zwischen Florenz und Fiesole. Die jungen Menschen ­ernennen jeden Tag eine andere Königin, einen anderen König, die jeweils das Hauptthema für Erzählungen vorgeben, von denen jede und jeder der zehn eine zum Besten gibt. So kommen zehn mal zehn (Liebes-)Geschichten zusammen, die unter anderem davon zeugen, wie die Lebens­intensität im Bewusstsein der Bedrohung gesteigert wird. Die verwendete Zahl 10 ist die heilige Zahl der Schöpfung, abgeleitet anscheinend von den zehn Fingern beider Hände und in der Folge wiedergegeben in zehn Namen Gottes, zehn Erzengeln, zehn Geboten und anderem mehr.

Das Buch kann online oder als E-book unter www.­gutenberg.org ohne Kostenfolge gelesen werden.
Verfasst am 21.03.2020.

Prof. Dr. med. Reto Krapf

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