access_time veröffentlicht 31.12.2019

Kurz und bündig Heft 3/4, Teil 1

Prof. Dr. med. Reto Krapf

Kurz und bündig Heft 3/4, Teil 1

31.12.2019

Lesen Sie die neuesten "Kurz und bündig"-Beiträge hier.

Fokus auf … Was ist «Resilienz»?

  • Kurz und bündig ist an diesem Begriff, der die biomedizinische Literatur seit zirka 2017 überflutet, kein Vorbeikommen mehr.
  •   Resilienz ist seelische Widerstandskraft oder die Fähigkeit, etwas an sich abprallen (lat.: resilire) zu lassen.
  • Die individuelle Resilienz wird durch viele Einflüsse und Fähigkeiten bestimmt: Überlebenswille, Umgang mit Verzicht/Frustrationen, Wohlbefinden, Härte/Abhärtung, Prioritäten im Lebensplan u.a.m.
  • Gruppenspezifisch hohe Resilienz: zum Beispiel unter Flüchtlingen wie «boat people».
  • Gruppenspezifisch tiefe Resilienz: zum Beispiel in der Opposition gegenüber höherem Rentenalter.
  • Eine hohe Resilienz erfordert starke innere und günstige exogene Faktoren* (siehe Abb. 1).

* Wussten wir schon, unter anderen Namen zwar …

Lancet Psychiatry 2019, doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30434-1

Verfasst am 07.12.2019.

Praxisrelevant

Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen: Rolle des Nicht-HDL-Cholesterins

Der Wert des Nicht-HDL-Cholesterins ergibt sich aus dem Gesamtcholesterin minus das HDL-Cholesterin. Das Nicht-HDL-Cholesterin enthält alle ApoB enthaltenden und als «atherogen» beschriebenen Lipopro­teine: LDL, Lipoprotein (a), sogenannte «intermediate density» und «very low density» Lipoproteine, Triglyzeride. Der Wert des Nicht-HDL-Cholesterins liegt normalerweise etwa 0,75 mmol/l über dem direkt gemessenen LDL-Wert. In 38 europäischen Kohorten mit etwa 400 000 Patient(inn)en und einer medianen Beobachtung von eindrücklichen 13,5 Jahren war das Nicht-HDL-Chole­sterin konzentrations- und zeitabhängig (namentlich Konzentrationserhöhungen vor dem 45 Altersjahr) mit deutlich erhöhtem kardiovaskulärem Risiko assoziiert [1].

Das LDL und Nicht-HDL-Cholesterin (als Marker auch für die atherogenen, quasi Nicht-LDL-Lipopro­teine) könnten also das indi­viduelle Risiko besser abschätzen und eine frühere ­lipidsenkende Therapie notwendiger machen. Man kann sich fragen, ob eine bessere individualisierte Risikoevalutation und Intervention nicht die direkte Bestimmung der einzelnen Nicht-LDL-Lipoproteine, zumindest des Lipoproteins (a), enthalten sollte. Dies zumal das Lipoprotein (a) zusätzlich sowohl ein Risiko- als auch ein Progres­sionsfaktor für die valvuläre Aortenstenose ist und via Hemmung der Plasminogenaktivierung thrombolysehemmend wirkt. Dazu würde eine das Lipoprotein (a) senkende Therapie helfen, doch sind bislang nur experimentelle Therapieoptionen vorhanden («anti-sense»-Oligonukleotide, siehe [2]).

1 Lancet 2019, doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32519-X

2 Swiss Med Forum. 2019, doi.org/10.4414/smf.2019.08408

Verfasst am 08.12.2019

Praxisrelevant

Schlüsselbotschaften über Diagnose, Bild­gebung und Selbstbehandlung für Patient(inn)en mit unspezifischen Kreuzschmerzen?

Unspezifische oder auch nichtentzündliche Kreuzschmerzen («lower back pain») betreffen etwa ¾ der Bevölkerung zumindest einmal im Leben. Sie sind eines der häufigsten Probleme in der Hausarztpraxis. Die wichtigsten Informationen für die Betroffenen sind ­eigentlich schon länger bekannt, werden aber anscheinend nur ungenügend umgesetzt.

Zentral und konkordant zwischen Fachleuten und Betroffenen für einen guten Behandlungserfolg und kostensparend sind die Betonung eines möglichst aktiven Lebensstils, die Zusicherung, dass gefährliche Kreuzschmerzen ausgeschlossen wurden, respektive Informationen, wann sich der Patient für eine weitergehende Diagnostik melden soll («red flags»), ­sodann die Beruhigung, dass es sich um ­«etwas Normales» ohne schädigende Langzeitwirkungen handelt. Nach wie vor betonen die Betroffenen allerdings den Wert einer Bildgebung in übertriebener Weise, dies in starkem Gegensatz zu den Fachleuten. Eine Liste der für Ihre Patientenbetreuung wichtigsten Schlüsselbotschaften finden Sie aufgeführt in Tabelle S1 im Online-Appendix1 des «Kurz und bündig».

Pain 2019, doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001663

Verfasst am 09.12.2019.

Praxisrelevant: Triplette zu venösen thromboembolischen Erkrankungen

Fibrinolyse bei Verdacht auf Lungenembolie als Ur­sache des Herzkreislaufstillstandes

Lungenembolien sind für 2–5% aller Fälle von Herz-Kreislauf-Stillständen verantwortlich, mit einer 30-Tage-Überlebenswahrscheinlichkeit von fast 0%. Eine Studie aus Frankreich suggeriert, dass in dieser Situation und bei entsprechendem klinischen Verdacht eine Fibrinolyse/Thrombolyse trotz laufender Reanimationsbemühungen von Vorteil sein könnte. Bei Pa­tient(inn)en mit vermuteter Lungenembolie verbesserte sich die 30-Tage-Prognose durch die Fibrinolyse von etwa 1% auf etwas mehr als 10% (p <0,005), wobei die Diagnose Lungenembolie angiographisch bei Spitaleintritt gestellt wurde. Patient(inn)en, die vor Eintreffen des Notfallteams wieder eine spontane Kreislaufaktivität erreicht hatten, wurden ausgeschlossen. 58 Patient(inn)en mit waren 188 Patient(inn)en ohne Fibrinolyse gegenübergestellt worden, lebensbedrohliche Blutungen wurden nicht beobachtet.

Eine methodisch bessere Evidenz wird es wahrscheinlich in dieser perakuten Situation nicht geben. Allerdings hätte man Differenzierteres über den – unter anderen – neurologischen (Langzeit-)Verlauf erfahren wollen. Ebenfalls fehlen Angaben über die Nebenwirkungen der Fibrinolyse bei Patient(inn)en, bei denen der Verdacht auf die Lungenembolie dann nicht erhärtet wurde.

Chest 2019, doi.org/10.1016/j.chest.2019.07.015

Verfasst am 09.12.2019.

Praxisrelevant: Triplette zu venösen thromboembolischen Erkrankungen

Verhinderung des postthrombotischen ­Syndroms nach akuter ileofemoraler Thrombose

Im Vergleich zu klassischer Antikoagulation, Kompressionsstrümpfen über die Knie (30–40 mm Hg Druck) und früher Mobilisierung (n = 75) führte eine ultraschallgesteuerte, katheterbasierte lokale Thrombolyse (n = 77) mit Urokinase (plus nach Urteil des Angiologen: Absaugen des Thrombus, Angioplastie, Stenteinlage) nicht zu einer verminderten Inzidenz von postthrombotischen Syndromen nach 12 Monaten. Untersucht wurden Patient(inn)en mit erstmaliger akuter Thrombose (nicht älter als 14 Tage).

Lancet Haematol. 2019, doi.org/10.1016/S2352-3026(19)30209-1

Verfasst am 09.12.2019.

Praxisrelevant: Triplette zu venösen thromboembolischen Erkrankungen

Ausschluss von Lungenembolien mit D-Dimer-Bestimmung: Die klinische Vortestwahrscheinlichkeit definiert den Cut-off

In der vorliegenden prospektiven Studie werden retrospektive Analysen bestätigt, die eine Adaptation der sogenannten Cut-off-Werte für die D-Dimere in Ab­hängigkeit der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungen­embolie (Wells-Score, siehe Tabelle) empfehlen. Bei tiefer Vortestwahrscheinlichkeit (Wells-Score 0–4) schlossen D-Dimer-Werte <1000 ng/ml eine Lungenembolie (gemäss Angio-Computertomographie [-CT] und einer Nachbeobachtung von drei Monaten) effektiv aus. Bei mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit (Wells-Score 4,5–6) konnte die Diagnose bei D-Dimer-Werten von <500 ng/ml ausgeschlossen werden. Die Autor(inn)en berechnen, dass durch die Anwendung dieser auf klinischer Einschätzung beruhenden D-Dimer-Grenzwerte eine signifikante Reduktion durchgeführter Angio-CTs resultieren sollte. In der Studienpopulation würde die Kombination D-Dimere <500 ng/ml und tiefe Vortestwahrscheinlichkeit in fast 52% ein Angio-CT zur Diagnostik oder zum Ausschluss bedingen. Mit den flexiblen Kriterien sind dies nur noch gut 34%.

Tabelle Wells-Score für Vortestwahrscheinlichkeit einer Lungenembolie

Klinische Daten und Symptome

Punkte

Zeichen oder Symptome einer tiefen Beinvenenthrombose

3.0

Keine plausible andere Diagnose als Lungenembolie

3.0

Herzfrequenz > 100/Minute

1.5

Immobilisierung/chirurgischer Eingriff innerhalb der letzten Wochen

1.5

Frühere gesicherte Beinvenenthrombose/Lungenemboli

1.5

Hämoptyse

1.0

Tumorerkrankung

1.0

Tiefe Vortestwahrscheinlichkeit 0-4.0, mittlere 4.5 bis 6.0, hohe 6.5 bis 12.5

N Engl J Med. 2019, doi/org.10.1056/NEJMoa1909159
Verfasst am 09.12.2019.

Prof. Dr. med. Reto Krapf

Bloggen Sie mit!

Wollen Sie auch einen Blogbeitrag publizieren? Dann schreiben Sie uns!

Mail an Redaktion

Verpassen Sie keinen Artikel!

close