access_time veröffentlicht 26.09.2019

Kurz und bündig Heft 41/42, Teil 1

Prof. Dr. med. Reto Krapf

Kurz und bündig Heft 41/42, Teil 1

26.09.2019

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Fokus auf … akuter Nebenniereninsuffizienz («Addison-Krise»)

  • Häufigste Ursache: Stopp der Glukokortikoid-Substitution oder fehlende/ungenügende Erhöhung bei gesteigertem Bedarf (Infekt, Operation, Trauma).
  • Probleme können schon Stunden nach Stopp der Substitution auftreten (Halbwertszeit zirkulierenden Cortisols etwa 90 Minuten).
  • Symptome heterogen (27% aller Gene enthalten ein Glukokortikoid-­responsives Regulatorelement).
  • Symptome – namentlich Hypotonie und Orthostase – sollten sich innert 1–2 Stunden nach parenteraler Glukokortikoidgabe deutlich bessern.
  • Möglicherweise sind akute Nebenniereninsuffizienzen häufiger geworden.
  • Grund: Verwendung kurz wirkender Glukokortikoide (z.B. Hydrocortison) in tieferer Dosierung.
  • Prävention: Verdoppelung oder Verdreifachung der normalen Dosis bei jeder Form von Stress.
  • Bei gastrointestinalen Symptomen (Nausea, Erbrechen, Diarrhoe) verzugslos ärztliche Betreuung (parenterale Applikation).

NEJM 2019, doi.org/10.1056/NEJMra1807486, siehe auch «Immer noch lesenswert».

Verfasst am 03.09.2019.

Praxisrelevant

Herzinsuffizienz und SGLT-2-Inhibitoren: mehr Evidenz

Im Rahmen von Sicherheitsstudien hatte man über­raschenderweise festgestellt, dass die «sodium-dependent glucose transporter»(SGLT)-2-Inhibitoren (sog. «Flozine») zu einer verminderten kardiovaskulären Mortalität führten. Die Hauptgrund lag nicht in einer relevanten Reduktion von Schlaganfällen oder Herz­infarkten, sondern in einer Reduktion der Dekompen­sation von Herzinsuffizienzen. Diese Befunde werden nun durch eine Kohortenstudie, die auf dem skandi­navischen Krankenregister beruht, bestätigt. Etwa 21 000 Patient(inn)en unter neu begonnener Therapie mit SGLT-2-Hemmern wurden während 3,5 Jahren mit ebenso vielen Patient(inn)en verglichen, bei denen neu eine Dipeptidyl-Peptidase-Hemmung (DPP4-Inhibi­toren) angefangen wurde. Das mittlere Alter betrug 61 Jahre, 60% der Studienteilnehmenden waren Männer, 20% der Gesamtkohorte wies vorbestehende kardiovaskuläre Ereignisse auf. Die Einnahme von SGLT-2-Inhibitoren war im Vergleich zu den DPP4-Hemmern mit einer Abnahme von Herzinsuffizienz und Gesamtmortalität assoziiert. Keine Unterschiede ergaben sich jedoch in der Häufigkeit von akuten Koronarsyndromen oder ischämischen Hirninsulten.

Der Wirkungsmechanismus auf die Herzinsuffizienz ist nach wie vor Gegenstand einer Debatte: Sind SGLT-2-Hemmer einfach neue (teure) Diuretika oder wirken sie via stimulierte Ketogenese und stellen dem versagenden Herzen dessen wichtigste Energieträger, nämlich Ketokörper, zur Verfügung? Kurz und bündig wird diese zweite Möglichkeit favorisiert. Was wiederum die Frage nach deren Wirkung auch bei nichtdiabetischen herzinsuffizienten Patient(inn)en aufwirft.

BMJ 2019, doi.org/10.1136/bmj.l4772

Verfasst am 29.08.2019.

© Grytsaj | Dreamstime.com

Praxisrelevant

Iatrogene Opiatkrise

Dass die gegenwärtige Opiatkrise auch durch (zu) ­liberale Verordnungspraktiken bedingt sein könnte, wird durch einen Ländervergleich von Opiatverschreibungen unterstrichen. Bei chirurgischen Eingriffen mit sogenannt niedrigem Risiko (Gallenblasen- oder Appendixentfernung, Meniskusoperationen sowie Entfernung eines Mammatumors) wurden in Kanada und den USA insgesamt in etwa 75% aller Fälle Opiate verschrieben, während man in Schweden mit etwa 10% über die Runden kam!

Die Verteufelung aller Schmerzen und die Forderung einer umfassenden Schmerzkontrolle als sakrosankter Behandlungsstandard haben unseres Erachtens dazu beigetragen. Dies auch weil diese zu einem Vergleich der Behandlungsqua­lität zwischen Spitälern verwendet wird, die Spitäler ­daher auch hier besser als andere dastehen wollen. Wir reden nicht einer schlechten Schmerzkontrolle das Wort, aber hoffen, dass diese bedenkliche Ent­wicklung in der Durchsetzung anderer – ja nennen wir sie so – Überwachungsstandards Berücksichtigung (Mässigung) findet.

JAMA Netw Open 2019, doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.10734

Verfasst am 08.09.2019.

© Leigh_341 | Dreamstime.com

Praxisrelevant

Ist etwas gut, ist mehr nicht unbedingt besser – zum Ersten

In einer relativ kleinen, aber sehr sorgfältig durchgeführten, doppelblinden, prospektiven Studie führten die vielerorts empfohlenen höheren Dosen von Vit­amin D3 (konkret wurden tägliche Dosen von 4000 und 10 000 U mit 400 U verglichen) zu einer Abnahme des Knochenvolumens und der berechneten Widerstandskraft des Knochens [1]. Die Beobachtungszeit betrug drei Jahre. Die Analyse erfolgte mittels peripherer, quantitativer Computertomographie an Tibia und Radius. Traurig an dieser Geschichte ist, dass die knochenresorbierende Wirkung höherer Dosen von aktiven Vitamin-D-Metaboliten seit bald 50 Jahren bestens bekannt ist [2, 3]. In der (abflauenden) Vitamin-D-­Euphorie wurden diese Befunde ignoriert. Selbst die Autor(inn)en der aktuellen Studie zitieren diese Publikationen nicht, obwohl sie dabei eine Steilvorlage für die Erklärung ihrer Resultate erhalten hätten …

1 JAMA 2019, doi.org/10.1001/jama.2019.11889

2 Science 1972, doi.org/10.1126/science.175.4023.768

3 Arch Biochem Biophys. 1971, doi.org/10.1016/0003-9861(71)90163-9

Verfasst am 29.08.2019.

© Michal Bednarek | Dreamstime.com

Praxisrelevant

Und zum Zweiten …

Auch bei der Multiplen Sklerose werden Patient(inn)en nicht selten höhere Vitamin-D-Dosen verordnet. In ­einem experimentellen Mausmodell für Demyelini­sierungserkrankungen des Zentralnervensystems (experimentelle autoimmune Enzephalitis [EAE]) wurde überraschend Folgendes gefunden: Mäuse unter hoher Vitamin-D3-Zufuhr, resultierend in Serumspiegeln des 25(OH)D von um die 200 nmol/l, entwickelten eine fulminante Exazerbation der Enzephalitis mit massiver Infiltration durch T-Zellen (TH1 und TH17).

Brain 2019, doi.org/10.1093/brain/awz190

Verfasst am 08.09.2019.

© Michal Bednarek | Dreamstime.com

Für Ärztinnen und Ärzte am Spital

10-Jahres-Verlauf: Koronare Bypass-Chirurgie vs. Koronardilatation/Stentversorgung

Fast je 900 Patient(inn)en mit entweder 3-Gefässerkrankung oder linker Hauptstammerkrankung wurden mit einem über 90% vollständigen Follow-up über zehn Jahre beobachtet. Die Zuordnung erfolgte pro­spektiv mit ­einer 1:1-Randomisierung. Der Stent war ­einer der ersten Generationen (Paclitaxel-beschichtet). Die Gesamtmortalität bei 3-Gefässerkrankung erwies sich als signifikant tiefer nach Bypass-Chirurgie als nach Dilatation/Stenteinlage (21 versus 28%). Kein Mortalitätsunterschied zwischen den beiden Methoden zeigte sich für die linke Hauptstammerkrankung. Somit bleibt die Bypass-Chirurgie Methode der Wahl für die indizierte invasive Therapie der 3-Gefässerkrankung. Die Dilatation/Stenteinlage bei linken Hauptstammstenosen stellt andererseits bei entsprechenden technischen und anatomischen Voraussetzungen eine Alternative zur Bypass-Chirurgie dar.

Lancet 2019, doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31997-X

Verfasst am 03.09.2019

© Nimon Thong-uthai | Dreamstime.com

Prof. Dr. med. Reto Krapf

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