access_time veröffentlicht 23.10.2019

Kurz und bündig Heft 45/46, Teil 1

Prof. Dr. med. Reto Krapf

Kurz und bündig Heft 45/46, Teil 1

23.10.2019

Lesen Sie die neuesten "Kurz und bündig"-Beiträge hier.

Fokus auf … Akuter Drehschwindel (Vertigo)

Könnte ein ischämischer Insult vorliegen?

– Sofort abklären bei Dauer von >24 Stunden, zusätzlichen neurologischen Defiziten und kardiovaskulären Risiken (Alter >60, Hypertonie, Diabetes, Rauchen, Adipositas).

Ist es ein benigner paroxysamler Lagerungsnystagmus?

– Epley-Manöver diagnostisch, Hallpike-Dix Repositionierung therapeutisch*

Kommen andere Ursachen in Frage?

– Neuronitis vestibularis: horizontaler Nystagmus immer gleichgerichtet, unabhängig von Position. Therapie: Nausea und Erbrechen symptomatisch, Mobilisierung und Vestibularistraining.

– Vestibularis-Migräne: Photophobie, Phonophobie, Vermeidung von Bewegung. Dauer: Minuten bis Tage. Frühere und/oder familiäre Migräne bekannt? Kein Nystagmus und negativer Lagerungstest.

– Morbus Menière: ausgeprägter Schwindel, <1 Stunde, begleitet von ­Tinnitus, Hörverlust, «verstopftem» Ohr.

– Weitere differentialdiagnostische Abklärung/Therapie durch HNO-Fachärzte.

*Siehe Videos, z.B. auf www.bmj.com, BMJ 2019, doi.org/10.1136/bmj.l5215

Verfasst am 04.10.2019.

© Kiosea39 | Dreamstime.com

Praxisrelevant

Chronische Rhinosinusitis mit Polyposis nasi

Eine chronische Rhinosinusitis kann ohne Polypen (2/3 der Fälle), als allergische Reaktion auf eine Pilz­infestation (bis 10%) oder mit Polyposis nasi (bis zu 25%) auftreten. Letztere Form, Objekt der zwei eben ­publizierten LIBERTY-Studien, ist histologisch charakterisiert durch mononukleäre Zellinfiltrate (sog. TH2-­Lymphozyten) zusammen mit Eosinophilen, die das histologische Bild oft dominieren. Sie kann zusammen mit Asthma auch Folge einer Hypersensitivität auf nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) sein.

Die therapeutischen Optionen beschränkten sich auf topische Glukokortikoide und chirurgische Interventionen. Die zusätzliche Gabe von Dupilumab* (300 mg subkutan alle zwei Wochen) führte zu einer deutlichen Besserung nach sechs und zwölf Monaten, inklusive einer Abnahme der Zahl und Grösse von Polypen sowie Besserung der wichtigsten klinischen Symptome. Wie bei den anderen, bereits zugelassenen Anwendungsgebieten (allergisches Asthma und atopische Dermatitis) war die subjektive Verträglichkeit von Dupilumab gut, eine Bluteosinophilie – gewissermassen paradox – aber auch hier die häufigste Nebenwirkung. Bei zwei Patienten wurde eine eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (früher Morbus Wegener) beobachtet.

Wie bei anderen «biologicals» ist der Preis eine zusätzliche ­Nebenwirkung.

* Dupilumab blockiert den Interleukin-4-Rezeptor und bremst dadurch die bei allergischen Erkrankungen wichtigen Inter­leukine 4 und 13.

Lancet 2019, doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31881-1

Verfasst am 29.09.2019.

© Syda Productions | Dreamstime.com

Praxisrelevant

Lipoprotein (a) als Biomarker für die ­Progredienz der Aortenstenose

Das Lipoprotein (a) oder Lp(a) transportiert im Wesentlichen oxidierte Phospholipide und wurde in Popula­tions- und genetischen Studien als Risikofaktor für das Auftreten einer Aortenstenose identifiziert. Wahrscheinlich induziert das Lp(a) in den Bindegewebszellen der Aortenklappe die Expression eines osteogenen Phänotyps. Die Prävalenz der schweren Aortenstenose in einer Population von >70-jährigen Menschen liegt bei 3,4% mit lediglich operativem oder Transkatheter-Klappenersatz als therapeutische Optionen. Die lange (20 Jahre und länger) präsymptomatische Phase macht diese Erkrankung aber zum Kandidaten für eine me­dikamentöse Sekundärprophylaxe. Statine haben in­teressanterweise keinen Einfluss auf die Lp(a)-Kon­zentrationen und das Auftreten / die Progression der Aortenstenose.

Nun wurde bekannt, dass Patient(inn)en mit Aorten­stenose (Fluss über die Klappe >2–2,5 m/s) in der Tertile der höchsten Lp(a)-Konzentrationen (über 35 mg/dl) eine erhöhte Kalzifizierungsaktivität im Klappenapparat (18F-PET/CT) aufweisen und dass diese Aktivität die Menge des eingebauten Kalziums nach zwei Jahren (Kalzium-Score per CT) voraussagt. Die Patient(inn)en in dieser Gruppe hatten einen signifikant beschleunigten und schwereren Verlauf (Nachbeobachtung bis 5 Jahre). Hohe Lp(a)-Werte sind also mit einem aggressiveren Verlauf assoziiert. Interven­tionsstudien mit Senkung des Lp(a) müssen ­evaluieren, ob sich damit auch der Verlauf der Aortenstenose positiv verändert. Im Moment sind keine Medikamente dazu erhältlich, Experimentell stehen aber sogenannte Antisense-Oligonukleotide zur Verfügung, die das Lp(a) massiv zu senken vermögen.

J Am Coll Cardiol. 2019, doi.org/10.1016/j.jacc.2019.01.070

Verfasst am 26.09.2019, angeregt durch den Vortrag von Dr. C. Maurer (Kardiologie, KSBL) an den KLIFO Bruderholz 2019.

© Pop Nukoonrat | Dreamstime.com

Praxisrelevant

Migräneprophylaxe durch Hemmung des CGRP: signifikant, aber keine Revolution

Die multizentrische FOCUS-Studie [1] randomisierte plazebokontrolliert je etwa 280 durchschnittlich 45-jährige Patient(inn)en mit chronischer (≥15 Tage pro Monat) und episodischer (<15 Tage pro Monat) Mi­gräne in Gruppen mit monatlicher respektive quartalsmässiger Injektion eines monoklonalen Hemm-Antikörpers (Fremanezumab) gegen das in der Mi­gräneentstehung wichtige «calcitonin gene-related peptide» (CGRP). Die Patient(inn)en (mehr als 80% Frauen) wurden auf der Basis früher unwirksamer ­medikamentöser Prophylaxen mit 2–4 Substanzen ­unterschiedlicher Wirkungsklasse selektioniert. Die Patient(inn)en hatten im Durchschnitt zu Beginn 14 Migränetage pro Monat, die durch das Fremanezumab im Vergleich zu Plazebo um mittlere 3,5 Attacken/Migränetage pro Monat reduziert wurden. Die dreimonatliche war nicht signifikant schlechter als die monatliche Applikation. Somit bleiben aber immer noch zehn Attacken pro Monat. Die Wirksamkeit in dieser Studie war vergleichbar mit den Beobachtungen in anderen Studien, die kurz und bündig bereits be­sprochen worden sind [2–4].

Interessant ist, dass die Studien bezüglich des Plazeboeffektes deutliche Unterschiede zeigen: sehr minim in dieser Untersuchung, gegenüber fast 50% in der Erstpublikation. Dies, die limitierte Wirksamkeit und die Fragmentisierung der etwa 800 Patient(inn)en auf mehr also 100 «Zentren» lassen ein paar Fragezeichen angebracht erscheinen. Migränepatient(inn)en werden je nach Leidensdruck die gut drei Migräne-freien Tage aber vielleicht doch als willkommene und signifikante Verbesserung ansehen.

1 Lancet 2019, doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31946-4

2 Swiss Med Forum 2018, doi.org/10.4414/smf.2018.03186

3 N Engl J Med. 2017, doi.org/10.1056/NEJMoa1709038

4 N Engl J Med 2017, doi.org/10.1056/NEJMoa1705848

© Katarzyna Bialasiewicz - Dreamstime.com

Praxisrelevant

Soziale Dysfunktion nach Trauma

Vielleicht hätte man diese Arbeit über 805 Patient(inn)en nach physischem Trauma (der Grossteil nach Stürzen oder Verkehrsunfällen) nicht in dieser Zeitschrift vermutet. Nach solchen Traumata entwickelten 45% der durchschnittlich etwa 55-jährigen Betroffenen eine sogenannte soziale Dysfunktion, definiert als – im ­Vergleich zum Status quo ante – eingeschränkte Kontakte/Interaktionen mit Familie, Freunden und Berufs­kollegen. Die soziale Dysfunktion wurde abgeschätzt und zwei Jahre nachverfolgt unter anderem mit dem Social-Function(SF)-12-Score [1].

Risikofaktoren für die Entwicklung einer solchen Dysfunktion waren jüngeres Alter, tieferes Schulniveau, längere Hospitalisationen und während diesen Notwendigkeit einer assistierten Ventilation. Die Analyse sagte auch eine längere Arbeitsunfähigkeit, ein erhöhtes Mass an körperlichen Restbeschwerden und die Häufigkeit einer posttraumatischen Belastungs­störung voraus [2].

1 J Health Serv Res Policy. 1997, doi.org/10.1177/135581969700200105

2 Surgery 2019, doi.org/10.1016/j.surg.2019.04.004

Verfasst am 28.09.2019.

Neues aus der Biologie

RNA-Profile aus einem Tröpfchen Blut

Aus einem Tropfen Patientenblut (Fingerkuppe, Volumen lediglich 5–7 μl) gelang es Forschern in Stanford, ein ausgedehntes Profil extrazellulärer RNA mit Sequenzierung sowohl intakter als auch fragmentierter Moleküle herzustellen. Die Analyse sagte das Geschlecht und das ungefähre Alter voraus. Auch ohne Analyse der differentiellen RNA-Expression gelang es, die überwiegende Mehrzahl von Krebsarten und auch deren Remissionen und Rückfälle verblindet zu identifizieren. Werden in Zukunft Patient(inn)en von zuhause aus ihre Krankheiten diagnostizieren und monitorisieren?

Proc Natl Acad Sci U S A. 2019, doi.org/10.1073/pnas.1908252116

Verfasst am 28.09.2019.

© Darval | Dreamstime.com

Prof. Dr. med. Reto Krapf

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