access_time veröffentlicht 20.11.2019

Kurz und bündig Heft 49/50, Teil 1

Prof. Dr. med. Reto Krapf

Kurz und bündig Heft 49/50, Teil 1

20.11.2019

Lesen Sie die neuesten "Kurz und bündig"-Beiträge hier.

Fokus auf … Primärprophylaxe bei Hypercholesterinämie (Richtlinien 2019)

–    40% der Patienten mit einem Gesamtcholesterin von <5,2 mmol/l ­haben eine koronare Herzkrankheit, während viele Patienten mit höheren Spiegeln nie eine solche erleiden.
–    Risikostratifizierung für Erwachsene zwischen 40–75 Jahren für LDL-Chole­sterinwerte zwischen 1,8 und 4,9 mmol/l (zusammen mit Blutdruck, www.cvriskcalculator.com*).
–    10-Jahres-Wahrscheinlichkeit eines kardiovaskulären Ereignisses: tief (<5%) bis hoch (>20%).
    • Tiefe Wahrscheinlichkeit (<5%): Lebensstiländerung (kann LDL bis zu 50% senken!).
    • Bei Wahrscheinlichkeiten zwischen 5–20%: Weiterhin ungewiss, ob Lipid­senker Nutzen bringen.
    • Wahrscheinlichkeiten aber bei Zusatzfaktoren erhöht. Diese sind: Kalziumscore der Koronarien, frühere Präeklampsie, Konzeption durch In-vitro-Fertilisation (?), rheumatologische Entzündungskrankheiten, positive Familienanamnese, chronische Nierenerkrankung, erhöhtes hoch-sensitives CRP, zusätzliche Lipidanomalien (Triglyzeride, Lp(a), ApoB).
–    Keine Risikokalkulation nötig, aber Statintherapie indiziert bei:
    • Schwerer Hypercholesterinämie (LDL >5 mmol/l)
    • Diabetespatient(inn)en (und LDL >1,9 mmol/l, >45–70 Jahre)

* spezifisch schweizerische Risikokalkulation: www.agla.ch/risikoberechnung/agla-risikorechner

Abb.: LDL-Cholesterin bindet an den LDL-Rezeptor und wird internalisiert (© Juan Gaertner | Dreamstime.com).

N Engl J Med. 2019, doi.org/10.1056/NEJMra1806939

Verfasst am 24.10.2019.

Praxisrelevant

Mein «saures» Aufstossen geht trotz PPI nicht weg!

Für diese wichtige Studie an «Veterans Administra­tion»(VA)-Spitälern, wurden 366 Patient(inn)en (davon 280 Männer) mit gegen Protonenpumpenhemmer (PPI) resistenten «Refluxbeschwerden» rekrutiert. Interessant war, dass bei 42 Patient(inn)en die Beschwerden dann nach zwei Wochen Therapie mit Omeprazol (20 mg) verschwanden (Compliance-Problem?).

Weitere 99 wiesen rein funktionelle Beschwerden auf, denn eine aufwendige Baseline-Abklärung (Endoskopie, Ösophagusbiopsien, Manometrie und intraluminales pH-Monitoring) hatte keine pathologischen Befunde erbracht. Weitere 23 litten an anderen als einer Reflux­erkrankung des Ösophagus. Neben den üblichen Ausfällen aus diversen Gründen blieben schliesslich noch 78 Patient(inn)en mit echter, PPI-resistenter Reflux­ösophagitis. In dieser selektionierten Gruppe war die Fundoplicatio besser in der Symptomkon­trolle als eine ausgebaute medikamentöse Therapie (PPI und ­Baclofen, bei Bedarf Tripeltherapie mit Zugabe von Desipramin).

Die Hauptbotschaft der Arbeit ist, dass sich hinter der Dyspepsie oder den Refluxsymptomen, die nicht klar auf PPI ansprechen, nur in einer ­kleineren Zahl echte Refluxösophagitiden verbergen. Vor Ausbau der medikamentösen Therapie oder Zu­weisung zur Refluxchirurgie müssen diese Patient(inn)en sorgfältig, allenfalls vielleicht sogar noch einmal, mit den oben erwähnten Methoden abgeklärt werden.

N Engl J Med. 2019, doi.org/10.1056/NEJMoa1811424

Verfasst am 22.10.2019.

© Aliced | Dreamstime.com

Praxisrelevant

Kardiovaskuläre (Un-)Sicherheit der ­Testosteronsubstitution

In einer Kohorte von mehr als 15 000 durchschnittlich 60-jährigen Männern in Grossbritannien war die Testosteronsubstitution bei biochemisch nachgewiesenen tiefen Werten von freiem oder totalem Testosteron mit einer leicht erhöhten Inzidenz (+ 21%) von kardio- und zerebrovaskulären Erkrankungen assoziiert. Die mittlere Beobachtungsperiode betrug 4,7 Jahre, die Resultate waren unabhängig vom Vorliegen vorbestehender kardiovaskulärer Erkrankungen. Etwa 70% der Probanden hatten einen Body-Mass-Index >30, 60% waren Raucher oder Ex-Raucher und die Hälfte wies eine Hypertonie auf.

Diese hohen Zahlen belegen Gründe für den Hypogonadismus einerseits und die Vermutung, dass bei Fehlen kardiovaskulärer Risikofaktoren die Testosteronnebenwirkungen geringer sein könnten. Diese Überlegungen und die Ungenauigkeit über Dauer und Dosis des Testosteronersatzes schwächen die Aussagen dieser Publikation, die durch eine prospektive Interventionsstudie konkretisiert und abgesichert werden sollte.

Am J Med. 2019, doi.org/10.1016/j.amjmed.2019.03.022

Verfasst am 21.10.2019.

© Pop Nukoonrat | Dreamstime.com

Das hat uns nicht gefreut

Steigende Suizidraten bei Jugendlichen in den USA

Die Suizidraten von Menschen im Alter zwischen 10 und 24 Jahren haben in den USA nach einer stabilen Phase zwischen 2000 und 2008 mit knapp sieben Suiziden auf 100 000 Menschen dieses Alters und Jahr seither (2017) um mehr als 50% zugenommen. Mehr als 11 auf 100 000 Jugendliche mit Dominanz in den dünn besiedelten Staaten des «Midwest» beendeten ihr Leben.

US-spezifisch oder gar charakteristisch ist der vom Amt für «Vital Statistics» angebotene Vergleich: Die Zahl der Suizide liegt seit 2010 signifikant über der Zahl von Mordopfern: 2017 wurden knapp 8 pro 100 000 in dieser Altersgruppe und Jahr ermordet. Laut dem Bundesamt für Statistik könnte in der Schweiz ein anderer Trend bestehen (siehe Abbildung): Die Suizidraten waren bei 15–24-Jährigen in der Zeit zwischen 2012 und 2016 etwa halb so hoch wie in der Vergleichsperiode (1995–1999). Männliche Jugendliche haben nach wie vor ein 3–4-fach erhöhtes Suizidrisiko im Vergleich zu gleichaltrigen Mädchen/Frauen. Allerdings sollte dies keine Entwarnung bedeuten: Angesichts vieler exogener, über die Zeit (also auch in Zukunft) variabler Einflüsse kann man in der Schweiz noch nicht von einer nachhaltigen Abnahme der Suizidraten sprechen.

1 https://www.cdc.gov/nchs/products/databriefs/db352.htm

2 https://www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/kataloge-datenbanken/grafiken.assetdetail.7007824.html

Verfasst am 21.10.2019.

Für Ärztinnen und Ärzte am Spital

Ischämische Konditionierung am Arm: ­enttäuschte Hoffnungen

Im Gegensatz zu seit 1986 publizierten tierexperimentellen und verschiedenen, allerdings kleinen, humanen Studien findet eine aktuelle Studie (CONDI-2/ERIC-PPCI) keinen Effekt der ischämischen Konditionierung auf den Verlauf und die Prognose (1 Jahr) nach Erleiden ­eines ST-Hebungs-Myokardinfarktes (STEMI). Die Studie randomisierte zwischen 2013 und 2018 5401 europäische ­Patient(inn)en, die wegen eines sogenannten STEMI mit einer perkutanen ko­ronaren Intervention behandelt wurden, in eine Gruppe mit oder ohne ischämische Konditionierung. Die ischämische Konditionierung (viermal 5 Minuten Tourniquet-Kompression am Arm mit jeweils 5 Minuten Pause) wurde entweder schon in der Ambulanz oder vor/während der koronaren Intervention ap­pliziert.

Diese zusätzliche Kondi­tionierung änderte den 1-Jahres-­Verlauf nach STEMI nicht (Häufigkeit von Herzinsuffizienz und kardialer Mortalität). Die Frage bleibt, ob bei Patient(inn)en, deren Infarktgefäss nicht sofort wiedereröffnet wird, das ischämische Konditionieren nicht doch einen Effekt haben könnte. Die Methode hatte schon in der Limitierung des Myokardschadens bei Herzoperationen und bei elektiven Koronardilatationen enttäuscht, wobei bei der letzteren eine Limitierung der postinterventionellen Hypertroponinämie auffällig ist. Der Mechanismus der Methode, falls einer existiert, ist unklar. Proponenten inkriminieren einen zirkulierenden kardioprotektiven Faktor, neural oder humoral re­guliert.

Lancet 2019, doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32039-2

Verfasst am 21.10.2019.

© Arne9001 - Dreamstime.com

Für Ärztinnen und Ärzte am Spital

Hängt die postoperative Komplikationsrate von der «Tiefe» der Anästhesie ab?

Bei gut 6600 (von mehr als 18 000 gescreenten) Patient­(inn)en (60 Jahre und älter) wurde die Prognose nach grösseren chirurgischen Operationen und An­ästhesie mit einem volatilen/inhalativen Anästhetikum – ebenfalls entgegen den Befürchtungen in kleineren Studien – nicht durch die Tiefe der Anästhesie (Titration der Anästhetikadosis basierend auf EEG-Monitoring) beeinflusst [1]. Die Autoren des Begleiteditorials [2] zeigen sich aber wegen potentieller, hämodynamischer Konsequenzen der tieferen Anästhesie zurückhaltend (Hypotonie mit Myokardischämien, Niereninsuffizienzen). Die Studie schien aber in Bezug auf den arteriellen Mitteldruck gut kontrolliert und zeigte keine Unterschiede dieses Wertes in der Kon­troll- und experimentellen Gruppe.

1 Lancet 2019, doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32315-3

2 Lancet 2019, doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32465-1

Verfasst am 21.10.2019.

© Sudok1 | Dreamstime.com

Prof. Dr. med. Reto Krapf

Bloggen Sie mit!

Wollen Sie auch einen Blogbeitrag publizieren? Dann schreiben Sie uns!

Mail an Redaktion

Verpassen Sie keinen Artikel!

close