access_time veröffentlicht 15.01.2020

Kurz und bündig Heft 5/6, Teil 1

Prof. Dr. med. Reto Krapf

Kurz und bündig Heft 5/6, Teil 1

15.01.2020

Lesen Sie die neuesten "Kurz und bündig"-Beiträge hier.

Fokus auf … Klinische Diagnose der Hüftgelenksarthrose

–    Prävalenz 6% bei >60-Jährigen
–    Familiäre Belastung, 2× häufiger bei Frauen
–    Röntgenbild für Diagnosestellung verzichtbar (Befunde mit schlechter Korrelation zur Klinik), für Operationsplanung aber dann zentral
–    Anamnestisch erfragen: Familie? Schmerzen beim Treppensteigen oder Bergaufgehen? Vorbestehend schon andere Arthrosen (v.a. Knie)?

–    Untersuch:

 

  • Kauerstellung führt zu posterioren Schmerzen
  • Leistenschmerzen bei passiver Abduktion oder Adduktion
  • Abduktionsschwäche
  • eingeschränkte Motilität in drei Ebenen*
  • eingeschränkte Innenrotation
     

–    Kommt eine andere Diagnose infrage («red flags»)?

  • Alter <50 Jahre
  • Entzündungszeichen
  • Morgensteifigkeit von >30–60 Minuten

* Die Arbeit enthält instruktive Bilder zu den klinischen Untersuchungen.

JAMA 2019, doi.org/10.1001/jama.2019.19413

Verfasst am 19.12.2019.

Praxisrelevant

Denosumab absetzen, aber wie?

Denosumab (Prolia®) ist ein monoklonaler Antikörper, der den von Osteoblasten synthetisierten sogenannten RANK-Liganden bindet und inaktiviert. Dadurch wird die Aktivierung der knochenresorbierenden Osteo­klasten blockiert. Denosumab führt klinisch zu einer schnellen Hemmung der Knochenresorptionsrate, ­einer Zunahme der Knochendichte und einer verminderten Frakturhäufigkeit vorwiegend von Wirbelfrakturen bei postmenopausalen Frauen. Leider ist sein ­Absetzen von einem sogenannten «rebound» gefolgt, charakterisiert durch eine schnelle Restimulierung der Knochenresorption mit nachfolgend zum Teil multipel auftretenden Wirbelfrakturen. Zur Verhinderung dieses «rebounds» werden Bisphosphonate empfohlen. Wann, wie häufig, welches? Laut einer Studie kann das parenterale Bisphosphonat Zoledronat, gegeben als einzelne intravenöse Injektion sechs Monate nach der letzten Denosumab-Dosis, eine Reaktivierung der Knochenresorption über weitere zwei Jahre verhindern.


J Bone Miner Res. 2019, doi.org/10.1002/jbmr.3853

Verfasst am 27.12.2019

Praxisrelevant

Keine Betablocker wegen COPD

Wieder einmal erweist sich, dass man – bei knappen Zeitressourcen – auf die Lektüre von Metaanalysen verzichten sollte. Eine solche zum Effekt von Betablockern auf Mortalität und Exazerbationen bei chronisch obstruktiver Lungenerkankung (COPD) hatte ­einen Nutzen der Betablockade suggeriert [1]. Entsprechend der Faustregel, dass Metaanalysen die Resultate einer adäquat angelegten, prospektiven Studie nicht vorherzusagen vermögen [2], erwies sich ein lang­wirksames Metoprolol-Präparat als unwirksam in der ­Verhinderung von Exazerbationen bei COPD («BLOCK COPD», [3]). Bei je gut 260 etwa 65-jährigen Patient(inn)en mit relativ schwerer COPD (forcierte Einsekundenkapazität [FEV1] gut 40%, Exazerbationen im vorangehenden Jahr vorgekommen) hatte Metoprolol im Vergleich zu Plazebo keinen Effekt auf die Rate der und die Zeit bis zu Exazerbationen allgemein, führte aber leider zu vermehrt schweren Formen solcher Exa­zerbationen. 11 Todesfälle in der Metoprolol-Gruppe ­standen 5 Todesfällen unter Plazebo gegenüber, ein nichtsignifikanter Wert in dieser allerdings vorzeitig beendeten Studie. Betablocker sollten also nicht in der Indikation «COPD» allein verschrieben werden. Falls andere (gute) Gründe für eine solche bestehen, wie zum Beispiel tachykardes Vorhofflimmern, darf man sie wohl noch – vor allem bei leichteren COPD-Graden – verordnen.


1   PLoS One. 2014, doi.org/10.1371/journal.pone.0113048
2   N Engl J Med. 1997, doi.org/10.1056/NEJM199708213370806
3   N Engl J Med. 2019, doi.org/10.1056/NEJMoa1908142


Verfasst am 16.12.2019.

Praxisrelevant

Fortschritte in der Behandlung des ­Ovarialkarzinoms

Doppelstrangbrüche in der DNA können nach Strahlenschäden oder chemischen Einwirkungen (z.B. frühere Chemotherapie) auftreten. Wenn die homologen DNA-Reparationsvorgänge, bei denen die allseits bekannten BRCA1 und BRCA2, aber auch andere Mechanismen, wichtig sind, zum Beispiel bei BRCA-Mutationen defekt sind, wird die nicht homologe DNA-Reparatur durch die Poly-ADP-Ribose-Polymerase (PARP) wichtiger. Im Gegensatz zur homologen Reparatur ist diese aber nicht konservativ (keine Wiederherstellung der ursprünglichen DNA-Sequenz), sondern endet mit Verlust von DNA (siehe Abbildung) und führt damit sekundär zu potentiell onkogenen Zell­eigenschaften. Dies ist ein wesentlicher Grund für die gehäufte Entstehung solider Neoplasien wie dem Ovarialkarzinom. Drei verschiedene, oral applizierbare Hemmsubstanzen dieser PARP (die also die DNA-Defektheilung hemmen sollten) erwiesen sich nun als signifikant wirksam, gemessen am längeren krankheitsfreien Überleben, nachfolgend an die primäre Behandlung des Ovarialkarzinoms. Erwartungsgemäss waren die Effekte grös­ser bei Patientinnen, bei denen die homologen Re­parationsmechanismen defekt waren (BRCA1- und BRCA2-Mutationen, aber auch andere Mechanismen), bei denen der PARP-Reparaturmechanismus also aktiver und damit sensibler auf eine Hemmung wurde. Die Substanzen sind sehr teuer (bei 7000 CHF pro Monat) und myelosuppressiv.


N Engl J Med. 2019, doi.org/10.1056/NEJMoa1910962
doi.org/10.1056/NEJMoa1909707
doi.org/10.1056/NEJMoa1911361


Verfasst am 20.12.2019.

Praxisrelevant

Angiotensin II und Progression der Aorten­dilatation bei Marfan-Syndrom

Das Marfan-Syndrom ist Folge einer dominant ver­erbten Mutation im Fibrillin-Gen. Die Dilatation der Aortenwurzel und die drohende Aortenruptur oder Aortendissektion versucht man mittels Betablockade und damit Reduktion der Scherkräfte auf die Aortenwurzel/Aortenwand zu verhindern. Die Gabe eines ­Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten (Irbesartan) an durchschnittlich 18-jährige Patient(inn)en mit Marfan-Syndrom (n = 104) reduzierte die Zunahme des Wurzeldurchmessers im Vergleich zu Plazebo (n = 88) über fünf Jahre signifikant (0,53 versus 0,74 mm/Jahr). Ermutigend – es bleibt zu hoffen, dass dann auch die Raten der erwähnten Komplikationen gesenkt werden. Die Arbeit ist mit dem pathophysiologischen Konzept kompatibel, das dem durch diese Medikamente hemmbaren Stoffwechselweg des exzessiv aktiven «tumor (oder «transforming») growth factor beta» (TGF-β) eine Progressionsrolle zuschreibt.

Lancet 2019, doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32518-8

Verfasst am 28.12.2019.

Prof. Dr. med. Reto Krapf

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