Tableau 2: Douleurs cancéreuses: nouvelles autorisations et médicaments controversés. |
Médicament ou classe de substances | Présentation par l’équipe d’auteurs | Evaluation subjective de l’équipe d’auteurs |
Tapentadol | Première nouvelle autorisation d’un opioïde synthétique depuis des décennies. Double mécanisme d’action via une action au niveau du récepteur opioïde et une inhibition concomitante de la recapture des monoamines au niveau du système nerveux central. | L’intérêt du tapentadol pour le traitement des douleurs cancéreuses n’est pas encore élucidé. Profil d’action potentiellement favorable en cas de douleurs neuropathiques. |
Oxycodone / naloxone | L’ajout de l’antidote aux opioïdes naloxone diminue les effets indésirables gastro-intestinaux (constipation). | Malgré les avantages, les patients devraient continuer à recevoir un laxatif et à être conseillés concernant la constipation induite par opioïdes. Attention: ⅓ du principe actif n’est pas retardé → absorption plus rapide que pour les autres préparations à libération prolongée. En principe positif, mais deux problèmes: a) potentiel de dépendance, b) difficultés en cas de rotation avec passage à des préparations absor-bées lentement. |
Fentanyl d’action rapide «rapid onset fentanyl» | Le fentanyl administré par voie buccale, sublinguale ou nasale a un début d’action considérablement plus rapide que les opioïdes oraux à libération immédiate. | Alternative, surtout lorsque l’administration orale (déglutition) n’est pas possible. D’après l’avis des auteurs, à réserver aux patients avec de forts accès douloureux paroxystiques ou une espérance de vie très limitée, en raison du développement rapide d’une tachyphylaxie et du potentiel de dépendance. |
Cannabinoïdes | Le tétrahydrocannabinol ([THC], dronabinol) pur de synthèse ou les préparations combinées comprenant du THC et du cannabidiol (CBD) ainsi que les préparations de CBD en vente libre sont de plus en plus discutés dans les médias, et demandés par les patients. Les préparations contenant du THC nécessitent une autorisation de l’Office fédéral de santé publique et ne constituent pas une prestation obligatoire des caisses-maladie. | Les données valides relatives au traitement des douleurs cancéreuses sont rares. Chez des patients sélectionnés, les cannabinoïdes peuvent être employés en complément. La pose de l’indication et la sélection des préparations devraient être réservées aux médecins expérimentés. Information du patient quant aux coûts élevés du traitement si non pris en charge par la caisse-maladie. |
Kétamine | Administration i.v. et i.m., mais aussi possibilité d’administration transnasale par spray. Effet analgésique via antagonisme du récepteur NMDA. Absorption rapide, pas de risque de dépression respiratoire, quasiment pas de tachyphylaxie connue. | Préparation de réserve, avant tout en cas d’accès douloureux pa-roxystiques réfractaires aux opioïdes. Administration i.v. ou i.m. seulement par des médecins expérimentés. En raison des effets indésirables psychotropes, du potentiel de dépendance et des réac-tions orthostatiques potentielles, une bonne information du patient est indispensable, en particulier en cas d’auto-administration par voie transnasale. |
Méthadone/ levométhadone
| Malgré une analgésie puissante, ont été supplantées par d’autres opioïdes en raison de leur pharmacocinétique difficilement prévisible et donc de la difficulté à contrôler le traitement. | Indiquées seulement dans des situations spécifiques (par ex. patients polytoxicomanes) et réservées aux médecins expérimentés. Etant donné que des effets indésirables potentiellement létaux (allongement de l’intervalle QT) et des effets indésirables neuropsychiatriques surviennent déjà à des doses faibles, leur administration en tant que traitement «anti-cancer» concomitant est actuellement déconseillée. |
Pentinoïdes (prégabaline / gabapentine) | Ces principes actifs sont des analogues du GABA et ils se lient aux canaux calciques voltage-dépendants. Le mécanisme d’action exact est inconnu. A préférer aux opiacés en cas de douleurs neuropathiques en raison du meilleur profil d’action/d’effets indésirables. | Les pentinoïdes sont à envisager dans le cadre des douleurs induites par un traitement, telles que la polyneuropathie induite par chimiothé-rapie. Dans les études, la gabapentine semble être mieux tolérée que la prégabaline («number needed to harm»: 25,6 vs 13,9), cf. également [5]. |
Antidépresseurs | Les antidépresseurs tricycliques («number needed to treat»: 3,6) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la nora-drénaline montrent de bons résultats dans le traitement des douleurs neuropathiques. Particulièrement pour les antidépres-seurs tricycliques, il convient de prendre en considération l’effet sur l’intervalle QT. | Si un antidépresseur a été choisi pour le traitement de la douleur, il convient de prendre en compte l’effet indésirable stimulant (par ex. duloxétine) ou sédatif (par ex. amitriptyline) dans le traitement. |
Anti-inflammatoires non stéroïdiens/ paracétamol | De pair avec le métamizole, ils constituent le palier I du schéma par paliers de l’OMS et selon les auteurs, ils continuent à représenter la base du traitement des douleurs cancéreuses, en tenant compte des effets indésirables et contre-indications connus. |
Métamizole | Le métamizole a une puissance analgésique comparable à celle des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Il est sans doute supérieur concernant la neurotoxicité et probablement également concernant les effets indésirables gastro-intestinaux et cardiaques, mais des données probantes font défaut à ce sujet. | L’agranulocytose, souvent discutée, est un effet indésirable rare et potentiellement létal du traitement par métamizole. En Suisse, le métamizole n’est autorisé qu’en tant que traitement de seconde ligne en cas de fortes douleurs. Selon les auteurs, le métamizole a sa place dans le traitement de la douleur, à condition que l’indication soit strictement posée. |