Übersichtsartikel AIM

Das Chamäleon unter den Systemerkrankungen

Die Sarkoidose

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2018.03347
Veröffentlichung: 29.08.2018
Swiss Med Forum. 2018;18(35):695-701

Dr. med. Lukas Grafa, Prof. Dr. med. Thomas Geiserb

a Espace Lungen- und Schlafmedizin, Biel; b Universitätsklinik für Pneumologie, Inselspital, Bern

Die Sarkoidose ist eine multisystemische Erkrankung unklarer Ursache, die hauptsächlich die Lunge betrifft und mit der Bildung von nichtnekrotisierenden, epitheloidzelligen Granulomen einhergeht. Diese Übersicht soll die Sarkoidose als Multisystemerkrankung beleuchten, die diagnostischen Schritte aufzeigen und die häufig schwierige Frage nach der Therapieindikation und -gestaltung klären.

Hintergrund

Sarkoidose stammt vom griechischen «sarkoeidés» und bedeutet «fleischartig»; der Name spiegelt den immunologischen Prozess der Granulombildung mit Gewebeverdichtung wider. Erstmalig beschrieben wurde die Krankheit 1899 durch den norwegischen Dermatologen Caesar Boeck (daher auch Morbus Boeck), der dermale Knoten mit Epitheloidzellen und Riesenzellen beschrieb und das klinische Bild damals «multiples benignes Hautsarkom» nannte. Die Erkrankung tritt vordergründig im jungen Erwachsenalter auf (20–39 Jahre) [1] und zeigt eine geographische Häufung mit ­einer unterschiedlichen Prävalenz von 10–20/100 000 Personen [2–4]. So sind Afro-Amerikaner signifikant häufiger und auch schwerer betroffen als Weisse, zudem gibt es eine Häufung bei Personen nordeuropäischer und westindischer Abstammung. In der Schweiz wurden ebenfalls lokoregionale Unterschiede festgestellt bei einer Lebenszeitprävalenz von 121/100 000 für die Diagnose einer Sarkoidose und einer durchschnittlichen Inzidenz von 7/100 000 Einwohnern [52].

In ⅔ der Fälle findet sich eine spontane Remission, bei ⅓ zeigt sich eine Persistenz oder gar Progredienz. Personen mit progressivem Krankheitsverlauf müssen monitorisiert und je nach Gesamtbild intensiv therapiert werden, um das Risiko irreversibler Organschädigungen zu re­duzieren und die Prognose verbessern zu können. Diese ist prinzipiell gut mit geringer Mortalität (<5%). Die ­häufigste Todesursache sind respiratorisches Versagen bei fortgeschrittener pulmonaler Fi­brose sowie eine schwergradige kardiale oder neurologische Beteiligung.

Pathophysiologie

Die Ursache der Sarkoidose ist nach wie vor ungeklärt. Im Vordergrund steht zurzeit eine multifaktorielle Genese, indem inhalative Noxen bei genetisch prädisponierten Empfängern zur Erkrankung führen. So werden Abgasen aus Holzfeuer, Baumpollen, anorganischen Partikeln, Insektiziden sowie Metall- und Baustäuben eine mögliche Triggerung des Immunsystems zur Bildung von Sarkoidosegranulomen zugeschrieben [5]. Bei den genetischen Faktoren spielen Antigene des «Major Histocompatibility Complex» (MHC) eine wichtige Rolle (HLA-DRB1 und -DBQ1) [6, 7]. Granulome sind Gebilde aus zentraler kompakter Ansammlung von Makrophagen und Epitheloidzellen, umgeben von Lymphozyten (Abb. 1). Nach Stimulierung von naiven T-Zellen durch antigenpräsentierende Zellen und Differenzierung in CD4+-Zellen erfolgt die Aktivierung von Makrophagen durch Sekretion von Mediatoren wie Tumornekrose­faktor(TNF)-α, Interleukin(IL)-2, IL-12, IL-17 und Inter­feron(INF)-γ, was die Granulombildung in die Wege ­leitet. In Abhängigkeit der inflammatorischen Umgebung können Granulome persistieren, sich zurückbilden oder aber durch Migration von Fi­broblasten organisiert werden, was zu einer progressiven Gewebefibrosierung führen kann. Letztere Entwicklung wird insbesondere über eine Th2-prädominante T-Zell-Stimulierung postuliert (Abb. 2). Welche Faktoren schlussendlich entscheiden, ob der Entzündungsprozess transient und selbstlimitierend oder aber kontinuierlich und chronifizierend ist, sind nicht bekannt.

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Abbildung 1: Immunozytologische Kaskade in der Pathogenese von sarkoidotischen Granulomen (aus: Patterson KC, Chen ES. The Pathogenesis of Pulmonary Sarcoidosis and Implications for Treatment. Chest. 2018;153(6):1432–42. © 2017 American College of Chest Physicians, published by Elsevier Inc. All rights reserved. https://www.sciencedirect.com/journal/chest. Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von Elsevier).
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Abbildung 2: Nichtnekrotisierende Granulome in einer thorakoskopischen Wedge-Resektion aus der Lunge (Hämatoxylin-Eosin-Färbung, 200× Vergrösserung; mit freundlicher Zurverfügungstellung von PD Dr. med. S. Berezowska, Pathologisches Institut, Universität Bern).

Klinik

Oft wird die Sarkoidose aufgrund eines Thoraxröntgenbildes als Zufallsbefund gefunden (Abb. 3). In Abhängigkeit von Art und Ausmass des Organbefalls kann die Symptomatik stark variieren. Allgemeinsymptome wie Müdigkeit, Nachtschweiss, Gewichtsverlust und Fieber sind häufig. Bei pulmonalem Befall liegt oft ein trockener Husten vor, thorakale Schmerzen, Leistungsintoleranz und Atemnot treten bei ausgeprägter bihilärer Lymphadenopathie, parenchymatöser Beteiligung oder pulmonaler Hypertonie auf. Beim Löfgren-Syndrom handelt es sich um eine akute Manifestation bestehend aus der Trias Arthralgien/Arthritiden, Erythema nodosum und bihilärer Lymphadenopathie, häufig begleitet von Fieber, die bei 9–34% der Patienten auftritt [8].

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Abbildung 3: Thoraxröntgenbild einer Patientin mit pulmonaler Sarkoidose Stadium I.

Lungen

Die Lunge ist das am häufigsten betroffene Organ. Bei 90–95% der Patienten liegt eine Beteiligung der mediastinalen und/oder hilären Lymphknoten, des Lungenparenchyms oder der vaskulären Strukturen vor. Gemäss der konventionell radiologischen Einteilung nach Scadding von 1961 [9] wird die pulmonale Beteiligung in fünf Stadien eingeteilt:

– Stadium 0: normaler konventioneller Thorax-Röntgenbefund;

– Stadium I: bihiläre Lymphadenopathie ohne parenchymatöse Lungenbeteiligung;

– Stadium II: bihiläre Lymphadenopathie mit parenchymatöser Beteiligung;

– Stadium III: alleinige parenchymatöse Beteiligung;

– Stadium IV: Zeichen des fibrotischen Umbaus mit Fibrose, Bronchiektasen, Hilusverziehung, Volumenminderung und Bullae.

Diese radiologische Einteilung gibt keine Auskunft über eine allfällige Funktionseinbusse, sondern ist prognostischer Natur (siehe «Diagnose»). Bei pulmonaler Parenchymbeteiligung liegt lungenfunktionell häufig eine restriktive Ventilationsstörung mit Einbus­se der Diffusionskapazität vor. In 50% der Fälle finden sich aber auch eine obstruktive Ventilationsstörung und bronchiale Hyperreaktivität [10, 11]. Eine weitere potentielle Komplikation gerade bei Patienten im fibrotischen Stadium ist die pulmonale Hypertonie (6–23%), sie kann jedoch auch ohne Fibrose, meist aufgrund von granulomatöser Infiltration der Lungenarteriolen, auftreten [12].

Haut

Die Haut ist ein häufiges Prädilektionsorgan (bis 35%). Die assoziierten Dermatosen sind sehr heterogen. Zwei typische Manifestationen sind der Lupus pernio und das Erythema nodosum. Ersterer betrifft vor allem Lippen, Nasen, Wangen und Ohren, zeichnet sich durch indurierte, teils ins subkutane Gewebe erodierende Hautmanifestation aus und ist mit schweren Verläufen der Sarkoidose vergesellschaftet. Das Erythema nodosum ist eine unspezifische Manifestation der Sarkoidose und tritt in 10% der Fälle auf, imponiert durch eine erhabene, gerötete und schmerzhafte Induration häufig der unteren Extremität aus und ist oft selbstlimitierend [8].

Augen

Nicht selten wird eine Sarkoidose primär durch eine okkuläre Pathologie diagnostiziert. Diese ist häufig (bis 25%). Jeder Augenabschnitt kann betroffen sein, am häufigsten tritt eine anteriore Uveitis auf [13].

Herz

In der älteren Literatur wird eine kardiale Beteiligung mit 2–5% angegeben, aufgrund verbesserter bildmorphologischer Diagnoseverfahren ist aber anzunehmen, dass bis zu 20% der Betroffenen eine kardiale Beteiligung aufweisen [14]. Eine kardiale Sarkoidose kann isoliert und ohne pulmonale Beteiligung auftreten. Die Mortalität ist mit bis zu 50% hoch und häufig durch Arrhythmien und Leitungsstörungen bedingt [14, 15].

Neurologische Beteiligung

Eine neurologische Beteiligung wird in 10% beschrieben, tritt häufig isoliert auf und kann sich durch Hirnnervenlähmungen, Kopfschmerzen, Ataxie, Schwäche und Krampfanfälle manifestieren [8].

Leber

Erhöhte Leberwerte treten in ca. 10% auf, selten werden schwere Hepatitiden, portale Hypertension mit Varizenblutung oder hepatopulmonale Syndrome beobachtet [8].

Hyperkalziämie und Nierenbeteiligung

Die Differentialdiagnose einer Hyperkalziämie schliesst immer die Sarkoidose ein. Bei Sarkoidmakrophagen wurde eine erhöhte Aktivität des Enzyms Hy­droxylase zur Bildung von Calcitriol gefunden. Calci­triol ist somit erhöht, was die Resorption von Kalzium fördert. Eine Serumhyperkalziämie tritt in 2–10% auf, eine Hyperkalziurie in bis zu 40%. Letztere kann zur Nephrokal­zinose, Nephrolithiasis und Niereninsuffizienz führen [8].

Weitere

Weitere Manifestation können hämatologischer Natur mit Anämie und Leukopenie sein, eine ossäre/artikuläre Beteiligung oder auch gastrointestinale Manifestationen mit chronischen Magenschmerzen und intestinalen Beschwerden sind bekannt. Ausserdem beschrieben ist die Beteiligung der Speicheldrüsen (Heerfordt-Syndrom mit der Trias Parotitis, Facialisparese und Uveitis) sowie der Reproduktionsorgane[16].

Diagnostik bei Verdacht auf Sarkoidose

Die Diagnose einer Sarkoidose kann herausfordernd sein und sollte nach Möglichkeit histologisch gesichert werden. Die Symptomatik und das klinische Bild sind oft unspezifisch und heterogen. Granulome sind unspezifische immunologische Formationen, die bei Weitem nicht pathognomonisch für eine Sarkoidose sind. Die Diagnose darf gestellt werden, wenn das klinische und radiologische Bild den histologischen Befund einer nichtnekrotisierenden granulomatösen Entzündung stützen sowie alternative Diagnosen einer Granulombildung weitgehend ausgeschlossen werden können (Tab. 1) [16].

Tabelle 1: Differentialdiagnosen granulomatöser Erkrankungen.
LungeTuberkulose, nichttuberkulöse Mykobakterien, endemische Pilzinfektion, Aspergillose, Histoplasmose, Pneumocystis-
Infektion, Mykoplasmose, Hypersensitivitätspneumonitis, Pneumokoniose, Arzneimittelreaktionen, chronische Aspiration, Wegener Granulomatose, Langerhanszell-Histiozytose, Hyogammaglobulinämie, «sarcoid like reaction» peritumoral, Lymphom
LymphknotenTuberkulose, nichttuberkulöse Mykobakterien, Brucellose, Toxoplasmose, «sarcoid like reaction» peritumoral, Lymphom
HautTuberkulose, nichttuberkulöse Mykobakterien, Pilzinfektion, Rheumaknoten, Fremdkörperreaktion
LeberTuberkulose, Brucellose, Schistosomiasis, primär biliäre 
Zirrhose, Morbus Crohn, Lymphom
KnochenmarkTuberkulose, Histoplasmose, Mononukleose, Zytomegalie­virus-Infekt, Lymphom, Arzneimittelreaktion

Bei klinischem Verdacht auf eine Sarkoidose ist als erster Schritt eine thorakale Bildgebung empfohlen, entweder zur Diagnoseerhärtung oder Beurteilung der thorakalen Manifestationen. Die konventionell radiologische Einteilung nach Scadding (siehe oben) ist für die eigentliche Diagnosestellung und den Therapieentscheid in den meisten Fällen unzureichend. Bei Patienten mit Stadium I besteht eine grosse Wahrscheinlichkeit einer spontanen Remission (80–90% in den ersten zwei Jahren), während im Stadium III weniger als 30% einen Spontanverlauf zeigen [9]. Auf eine Computertomographie (CT) des Thorax kann bei isolierter bihilärer Lymphadenopathie verzichtet werden; sie sollte aber durchgeführt werden, wenn eine parenchymatöse Beteiligung vermutet wird oder der Befund insgesamt atypisch für eine Sarkoidose ist.

Liegt anhand der klinischen und radiologischen Kon­stellation der Verdacht auf eine Sarkoidose vor, so sollte in den allermeisten Fällen eine Biopsie aus dem am einfachsten zugänglichen betroffenen Organ durchgeführt werden (Haut [Ausnahme: Erythma nodosum], periphere Lymphknoten, Konjunktiva, Lunge). Ausnahmen, in denen auf eine Gewebeprobe verzichtet werden kann, sind Fälle bei klinisch und radiologisch hohem Verdacht auf ein Löfgren- oder Heerfordt-Syndrom [16]. Bei Nachweis von nichtnekrotisierenden Granulomen aus einem extrathorakalen Organ kann auf eine Bronchoskopie mit Gewebeentnahme in der Regel verzichtet werden, sofern der thorakoradiologische Befund mit einer Sarkoidose vereinbar ist [20]. Bei nicht einfach zugänglichen extrathorakalen Organen, bei primär pulmonaler Manifestation oder Notwendigkeit einer Biopsie aus einem weiteren Organ, sollte hingegen eine Bronchoskopie durchgeführt werden [21]. Hierbei steht die Punktion der mediastinalen und hilären Lymphknoten im Vordergrund. Mittels endo­bronchialen Ultraschalls (EBUS) kann die diagnostische Sicherheit gegenüber der konventionellen transbronchialen Nadelaspiration deutlich gesteigert werden (93 vs. 73%), womit auf eine Mediastinoskopie meist verzichtet werden kann [17]. Weiter sind routinemässig eine bronchoalveoläre Lavage (Frage nach lymphozytärer Alveolitis mit CD4/CD8-Quotienten >3,5) und eine Schleimhautbiopsie (min. 3 Proben von unterschied­lichen Lokalisationen) angezeigt [31]. Transbronchiale Biopsien sollten nach Möglichkeit nicht nur bei radiologischem Verdacht auf eine parenchymatöse Betei­ligung zur Diagnosesicherung durchgeführt werden, entweder mittels Zange oder Kryobiopsie [31], sondern bei unklarer Situation auch bei computertomograpisch normalem Parenchym. Entsprechende Unter­suchungen haben gezeigt, dass auch bei radiologisch unauffälligem Befund Granulome in der transbronchialen Biopsie gefunden werden können [55]. Insgesamt erhöht die Kombination unterschiedlicher Techniken die diagnostische Trefferwahrscheinlichkeit bei vermuteter Sarkoidose.

Bei Nachweis einer pulmonalen Sarkoidose hat zur Beurteilung einer Funktionseinbusse eine Lungenfunk­tionsprüfung mit Bestimmung der dynamischen und statischen Lungenvolumina sowie der Diffusionskapazität zu erfolgen, auch dann, wenn nur eine isolierte ­bihiläre Lymphadenopathie vorliegt. Bei parenchymatösem Befall kann häufig eine restriktive Ventilationsstörung dokumentiert werden, in 50% der Fälle findet sich auch eine obstruktive Störung und bronchiale Hyperreaktivität [11]. Eine eingeschränkte Diffusionskapazität wird oft in Kombination mit interstitieller Beteiligung beobachtet, kann aber auch ein Zeichen einer assoziierten pulmonalen Hypertonie sein [18, 19]. Eine Spiroergometrie hilft bei der Entscheidung einer ventilatorischen Leistungslimitierung im Falle normaler lungenfunktioneller Werte, aber Angabe von respiratorischen Beschwerden.

Etablierte serologische Tests zur Diagnose einer Sarkoidose gibt es nicht. «Angiotensin Converting Enzyme» (ACE) wird von Epitheloidzellen produziert und ist in 60% bei Sarkoidose erhöht. Die Sensitivität (57%) und der negative prädiktive Wert (60%) sind aber zu tief, um die Bestimmung zur Diagnose einer Sarkoidose heranzuziehen; allenfalls kann ein erhöhter Wert den Verdacht auf eine Sarkoidose stützen [22]. Auch als Verlaufskontrolle ist das ACE nicht validiert, zumal es nicht mit der Krankheitsaktivität korreliert und sich unter Therapie unterschiedlich verhält [23–25]. Der lösliche IL2-Rezeptor ist aufgrund der CD4-Zell-Aktivierung bei Sarkoidose erhöht [25], es konnte eine Korrelation mit der Krankheitsaktivität und einer tendenziell extrathorakalen Manifestation gezeigt werden [30]. Allerdings hat sich dieser Parameter bislang nicht zur Dia­gnose, Beurteilung einer Therapieindikation oder als Verlaufsparameter unter Therapie etablieren können [26]. Mehr Daten sind hier notwendig, um den Stellenwert in der Diagnostik, Beurteilung der Krankheitsaktivität und im Monitoring des Krankheitsverlaufes weiter zu definieren.

Kann die Diagnose anhand oben genannter Kriterien gestellt werden, sollte nach extrathorakalen Organ­manifestation gesucht werden. Neben der körperlichen Untersuchung ist bei jedem Patienten ein Elektrokardio­gramm (EKG) zur Suche einer Leitungsstörung durchzuführen, gegebenenfalls ergänzt mittels Holter-EKG. Auch wenn hier allfällige Veränderungen für eine Sarkoidose sehr unspezifisch sind, sollten bei Auffälligkeiten weitere Abklärungen in die Wege geleitet werden. Die Diagnose einer kardialen Beteiligung kann durch Anwendung von spezifischen Bildtechniken (Magnetresonanztomographie [MRT], Posi­tronen-Emissions-Tomographie[PET]-CT) bestätigt werden, eine Endomyokardbiopsie ist in den meisten Fällen nicht notwendig [15, 28]. Weiter sollte eine ophthalmologische Beurteilung erfolgen, im Umkehrschluss ist bei jeder verdächtigen Augenentzündung an eine Sarkoidose zu denken und eine Röntgenuntersuchung des Thorax durchzuführen [29]. Im Labor sind Leber- und Nierenwerte, Serumkalzium und ein Differentialblutbild zu bestimmen, zudem sollte eine 24-Stunden-Urinsammlung zur Quantifizierung der renalen Kalziumexkretion erfolgen. Bei auffälligem neurologischem Status ist eine MRT des Schädels und gegebenenfalls eine Liquorpunktion durchzuführen. Anhand des WASOG-Organ-Evaluationsinstruments («World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Diseases») kann die Wahrscheinlichkeit einer Organbeteiligung je nach Befund abgeschätzt werden [32].

Sobald die Diagnose und die Organmanifestationen bekannt sind, wird sich die Frage nach der Therapie­indikation stellen. Eine systemische Therapie ist immer dann indiziert, wenn eine schwere Organbeteiligung mit Gefahr eines Organversagens oder eines irreversiblen Organschadens besteht. Dies ist bei schwerem pulmonalem, kardialem, neurologischem und ophthalmologischem Befund der Fall. Bei anderen Manifestation ist die Indikation in Abhängigkeit der Ausprägung der Lungenbeteiligung sowie der Ausprägung und des Umfangs anderweitiger Organmanifestationen zu evaluieren. Eine systemische immunsupprimierende Therapie ist prinzipiell nicht indiziert bei pulmonalem Stadium I, Löfgren-Syndrom, einer leichten Hyperkalziurie, einer subklinischen Haut- oder Gelenkbeteiligung oder einer leichten Leberbeteiligung [8, 20].

Ein Schema zur Therapieindikationsstellung in Abhängigkeit der häufigsten Organmanifestationen ist in Tabelle 2 aufgeführt.

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Die Indikationsstellung einer Systemtherapie kann bei nicht eindeutiger Konstellation herausfordernd sein. Dies zum Beispiel bei pulmonaler Sarkoidose ohne lungenfunktionelle Einschränkung. Hier kann eine Spiroergometrie zur Beurteilung einer ventilatorischen Leistungslimitierung hilfreich sein. Weiter ist beispielsweise bei fibrotischem Lungenstadium der Therapieeffekt im Voraus schwer abschätzbar, zumal oft nicht klar ist, ob noch granulomatöse Entzündung vorhanden ist, die auf eine Therapie ansprechen würde. Hier bietet sich die PET-CT zur Beurteilung der Entzündungsaktivität in der Lunge, aber auch in anderen Organen (insbesondere Herz) an (Abb. 4). Insgesamt gilt, dass eine Systemtherapie mit den entsprechenden Nebenwirkungen gegenüber dem bestehenden Organbefall und dem Risiko einer Organschädigung sorgfältig abgewogen werden muss.

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Abbildung 4: Computertomographie (CT) des Thorax (Axialschnitt, Lungenfenster): Patient mit Sarkoidose und Parenchym­beteiligung (A). Evaluation der Sarkoidoseaktivität mittels Positronen-Emissions-Tomographie(PET)-CT (B).

Therapie

Als primäre systemische Therapieoption werden orale Glukokortikoide (Prednison/Prednisolon) in einer initialen Dosierung von 20–40 mg/Tag über 1–3 Monate eingesetzt. Bei Ansprechen sollte die Dosierung über einen Zeitraum von 9–12 Monaten dann schrittweise auf 5–15 mg/Tag reduziert werden mit einer totalen Therapiedauer von 6–12 Monaten [33]. Eine Kalzium- oder Vitamin-D-Substitution unter Steroidtherapie sollte aufgrund des Risikos einer Hyperkalziämie nicht oder nur in ausgewählten Situationen erfolgen. Bei Nichtansprechen oder signifikanter Nebenwirkung sollte frühzeitig eine steroidsparende Therapie mit einem Antimetaboliten evaluiert werden. Hier stehen Methotrexat, Azathioprin, Leflunomid und Mycophenolat-Mofetil zur Verfügung. Am meisten Daten liegen für Methotrexat und Azathioprin vor, wobei gut kon­trollierte, vergleichende Studien fehlen. Die kombinierte Immunsuppression sollten hinsichtlich Beurteilung des Ansprechens mindestens für sechs Monate eingesetzt werden [33]. Methotrexat ist der am meisten eingesetzte Antimetabolit, wobei insbesondere Bedenken bezüglich der potentiellen toxischen Wirkung auf die Lunge selber (Pneumonitis) bestehen. Das Medikament scheint aber im geeigneten Setting und mit adäquatem Monitoring relativ sicher zu sein [34–36]. Azathioprin wird ebenfalls erfolgreich eingesetzt, wobei die Daten nur auf kleinen Fallserien basieren und aufgrund des Nebenwirkungsspektrums nicht selten ein Therapieabbruch erfolgen muss [37]. Leflunomid hat sich als Ersatz für Methotrexat erfolgreich erwiesen oder kann auch in Kombination eingesetzt werden [38, 39]. Myocphenolat-Mofetil ist in der Behandlung der pulmonalen Sarkoidose effektiv [40, 41], darf auch bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz eingesetzt werden und weist in der Regel eine bessere Verträglichkeit als Azathioprin auf.

Wird ein Antimetabolit nicht toleriert oder bedarf ein fehlendes Ansprechen einer weiteren Therapieanpassung, so kann ein TNFα-Inhibitor zum Einsatz kommen [33]. Die besten Daten liegen für Infliximab und Adalimumab vor. Dabei konnte mit Infliximab bei pulmonaler Sarkoidose eine Verbesserung der Lungenfunktion dokumentiert werden. Eine PET-CT kann hilfreich sein, um das Therapieansprechen beurteilen zu können, sie wird jedoch nicht routinemässig eingesetzt und sollte ausgewählten Fällen vorbehalten sein. Vor Therapiebeginn ist immer eine latente Tuberkulose zu suchen und, falls nachgewiesen, zu behandeln. Die Evidenz der Therapieeffizienz ist für TNFα-Inhibitoren bei pulmonaler Sarkoidose insgesamt gering; gemäss Expertenmeinung sollten diese aber bei schweren refraktären Verläufen versuchsweise zum Einsatz kommen [42–49]).

Als weitere Therapieoptionen hat sich Rituximab in kleineren Fallserien als effektiv erwiesen [52, 53]. Zudem kann Hydroxychloroquin eingesetzt werden, dies insbesondere bei kutaner Sarkoidose oder auch in ausgewählten Situationen mit chronisch pulmonaler Manifestation [50, 51].

Supportive Massnahmen (pulmonale Rehabilitation, Dauersauerstofftherapie, Vitamin- und Hormonsubstitution, Suche und Therapie anderweitiger Ursachen ­einer Müdigkeit) sind in Abhängigkeit des Krankheitstadiums und der Symptomatik zu etablieren [53].

Eine Lungentransplantation kann bei fortgeschrittener Lungenbeteiligung (Stadium IV) erwogen werden, wobei die Krankheit im Transplantat rekurrieren kann [57].

Ausblick

Die Sarkoidose bleibt in der Diagnostik, der Indika­tionsstellung einer Systemtherapie wie auch in der ­Beurteilung des Therapieansprechens eine klinische Herausforderung. Neben der Anamnese, seriellen Lungenfunktionsuntersuchungen sowie der Thoraxradiologie hat sich die PET-CT in ausgewählten Situationen in der Beurteilung der Krankheitsaktivität wie auch des Therapieansprechens als sinnvoll erwiesen. Weitere Daten sind hier jedoch notwendig, um ihren Stellenwert und Einsatz besser definieren zu können. Die multidisziplinäre Beurteilung und Behandlung von Patienten mit therapierefraktären Verläufen oder Multiorganmanifestationen in dafür spezialisierten Zen­tren ist empfohlen.

Das Wichtigste für die Praxis

• Die Sarkoidose ist eine Multiorganerkrankung unklarer Ursache mit insgesamt guter Prognose, kann jedoch bei schwerer Organbeteiligung oder therapierefraktärem Verlauf zu einer wesentlichen Morbidität und auch Mortalität beitragen.

• Die Diagnose setzt in den allermeisten Situationen eine Gewebeprobe voraus, zudem ist die Suche nach extrathorakalen Organmanifestationen notwendig.

• Die Therapieindikation richtet sich nach den involvierten Organen und dem Schweregrad der Beteiligung. Immer systemisch behandelt werden sollten eine pulmonale Beteiligung ab Stadium II sowie eine kardiale, neurologische oder schwere ophthalmologische Manifestation.

• Die primäre Therapie besteht in Kortikosteroiden (20–40 mg/Tag); die Therapie sollte über mindestens 12 Monate in ausschleichender Dosierung durchgeführt werden.

• Bei fehlendem oder ungenügendem Therapieansprechen oder Steroid­intoleranz sollte eine steroidsparende Therapie mittels Azathioprin, Methotrexat, Leflunomid oder Mycophenolat-Mofetil erwogen werden. Weitere Therapiemöglichkeiten sind insbesondere TNFα-Inhibitoren.

• Aufgrund der endogenen Vitamin-D-Stimulation sollte unter Steroid­therapie nur in Ausnahme Kalzium oder Vitamin D substituiert werden. Stattdessen Durchführung von Osteodensitometrien und gegebenenfalls Bisphosphonatsubstitution bei längerdauernder Steroidtherapie.

Disclosure statement

Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.

Credits

Kopfbild: PD Dr. med. S. Berezowska, Pathologisches Institut, Universität Bern

Korrespondenzadresse

Korrespondenz:
Dr. med. Lukas Graf
Espace Lungen- und
Schlafmedizin
Bahnhofstrasse 54
CH-2502 Biel
lukas.graf[at]hin.ch

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