Betreff der Behandlung der akuten LE mit systemischer Thrombolyse wurden seit der letzten ACCP-Ausgabe drei weitere randomisierte Studien publiziert, eine davon mit mehr als 1 000 Patienten (PEITHO Trial) [14]. Letztere konnte zeigen, dass eine systemische Thrombolyse bei Patienten ohne Hypotension, jedoch mit Zeichen der Rechtsherzbelastung (Echokardiographie oder CT) sowie positiven Blutmarkern (Troponin I oder T), den kombinierten Endpunkt Mortalität und hämodynamische Dekompensation im Vergleich zur Standardtherapie mit UFH signifikant reduzierte (2,6 vs. 5,6%), jedoch mit einem deutlich erhöhten Risiko für schwere Blutungen (11,5 vs. 2,4%), inklusive hämorragischer Schlaganfälle (2,0 vs. 0,2%), assoziiert war. Mehrere Metaanalysen bestätigten daraufhin die positiven Effekte der systemischen Thrombolyse – Verminderung der Gesamt- (Odds Ratio [OR] 0,59) und LE-verursachten Mortalität (OR 0,29), der LE-Rezidivrate (OR 0,50), und der hämodynamischen Dekompensation oder Tod (OR 0,34) – jedoch zum Preis eines erhöhten Blutungsrisikos (schwere Blutungen: OR 2,91, tödliche oder intrakranielle Blutung: OR 3,18) [3, 15]. Bei Patienten mit akuter LE und Hypotonie (z.B. systolischer Blutdruck <90 mm Hg) wird weiterhin eine systemische Thrombolyse vorgeschlagen (neu 2B, vorher 2C). Bei den meisten Patienten ohne Hypotonie wird jedoch weiter empfohlen, keine systemische Thrombolyse zu verabreichen (neu 1B, vorher 1C), wobei bei ausgewählten Patienten mit niedrigem Blutungsrisiko, bei denen sich der klinische Zustand nach begonnener Antikoagulation verschlechtert, eine systemische Thrombolyse in Betracht gezogen werden sollte (2C). Die systemische Thrombolyse wird aufgrund der besseren Studienlage weiterhin der katheterbasierten Thrombusentfernung vorgezogen (2C), die chirurgische Embolektomie wird in den aktuellen ACCP-Richtlinien überraschenderweise nicht erwähnt. Die katheterbasierte Thrombusentfernung wird jedoch bei LE-Patienten mit Hypotonie in Zentren mit der entsprechenden Expertise vorgeschlagen (2C), sofern a) ein hohes Blutungsrisiko besteht, b) die systemische Thrombolyse nicht funktioniert hat oder c) der klinische Verlauf tödlich sein könnte, bevor die systemische Thrombolyse (d.h. innerhalb weniger Stunden) wirken kann.