Die Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen stellt in der Schweiz eine wachsende Herausforderung dar. Dadurch besteht in der Grundversorgung eine grosse Nachfrage nach wirksamen Präventions- und Behandlungsmassnahmen. Vielversprechende therapeutische Massnahmen mit ungenutztem Potenzial sind Bewegung und körperliches Training. Der Wirk­effekt des körperlichen Trainings bei der Prävention und Behandlung der häufigsten psychischen Erkrankungen ist bereits gut belegt [1]. Dennoch scheint dieses Potenzial im Kontext psychischer Gesundheit noch wenig bekannt zu sein. Für die ärztliche Grundversorgung ist es wichtig zu wissen, dass die körperliche Trainingstherapie neben Psycho- und Pharmakotherapie eine wirksame Behandlungsoption darstellt.

Menschen mit passivem Lebensstil haben ein erhöhtes Risiko, psychisch zu erkranken. Der präventive Effekt körperlicher Aktivität ist bei Depression besonders stark. Wer die Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) für ein gesundes Aktivitätslevel erfüllt (150 Minuten moderate Aktivität pro Woche), hat im Vergleich zu Personen mit tiefem Aktivitätslevel ein um 22% reduziertes relatives Risiko, eine Depression zu entwickeln («adjusted odds ratio» [AOR] = 0,78, 95% «confidence interval» [CI] = 0,62, 0,99, p = 0,038) [2]. Das Risiko, eine Angststörung zu entwickeln, sinkt um 28% (AOR = 0,72, 95% CI = 0,54, 0,95, p = 0,02) [3]. Zudem hat körperliches Training bei Menschen mit Symptomen einen wichtigen antidepressiven Effekt («standardized mean difference» [SMD] = 1,11, 95% CI = 0,79, 1,43, p <0,001; grosser Effekt) [4]. Auch eine moderate anxiolytische Wirkung ist belegt (SMD = -0,58, 95% CI = -1,09, -0,08, p = 0,024; moderater Effekt) [5].

Zu den Wirkungsmechanismen des körperlichen Trainings auf die psychische Gesundheit gibt es unterschiedliche Hypothesen [1]. Die psychosoziale Hypothese basiert primär auf der Annahme, dass Aktivität die soziale Interaktion stärkt und Training zur Ablenkung dient. Gemäss der Verhaltenshypothese bewirkt Training eine verbesserte Selbstwirksamkeit und steigert das Gefühl der Unabhängigkeit. Zudem ist ­bekannt, dass sich Bewegung bei psychisch erkrankten Menschen positiv auf die Schlafqualität auswirkt. Am meisten Aufmerksamkeit haben in jüngster Zeit neurobiologische Hypothesen erhalten. Dabei stehen die antiinflammatorische Wirkung des körperlichen Trainings, die verstärkte Neuroplastizität und die Neurogenese im Vordergrund. Beispielsweise zeigte sich, dass Patientinnen und Patienten mit schwerer Depression im Vergleich zu symptomfreien Menschen erhöhte proinflammatorische Zytokine aufweisen. Diese neuromodulatorischen Substanzen gehen mit Antriebslosigkeit und Fatigue einher. Eine Untersuchung zum körperlichen Training für Patientinnen und Patienten mit schwerer Depression zeigte eine positive Korrelation zwischen der Veränderung des proinflammatorischen Interleukins 1β und Veränderung von Depressionssymptomen [6]. Ein weiterer neurobiologischer Mechanismus von Interesse steht im Zusammenhang mit der Produktion des «brain-derived neurotrophic factor» (BDNF). BDNF ist ein Neurotrophin, das entscheidende Funktionen des zentralen Nervensystems wie zum Beispiel die Entwicklung und Aufrechterhaltung synaptischer Verbindungen zwischen Neuronen reguliert. Bei sym­ptomfreien Männern wurde gezeigt, dass intensives Ausdauertraining zu einer Erhöhung der BDNF-Konzentration führt [7]. Dieser Zusammenhang zwischen Bewegung und BDNF-Produktion könnte teilweise auch bei Patientinnen und Patienten mit Depressionen oder Angststörungen den positiven Effekt des Trainings auf die psychische Gesundheit erklären.

Wie sich in den USA zeigte, werden nur ein Drittel der Patientinnen und Patienten beim Arztbesuch dazu ermuntert, sich zu bewegen [1]. In der Schweiz verhält es sich vermutlich ähnlich. Jedoch wäre es dringend notwendig, bei der Behandlung von psychisch Erkrankten die körperliche Aktivität stärker zu fokussieren. Für die Grundversorgung ist es in diesem Kontext eine grosse Chance, Bewegung als Therapie zu verstehen und anzuordnen. Ein erster diagnostischer Schritt in diese Richtung kann darin bestehen, das Aktivitäts­level als «Vitalparameter» systematisch zu erfassen. Dies kann anhand von zwei Fragen erfolgen (Tab. 1). Sie dienen zur Indikationsabklärung und als Verlaufskontrolle. Patientinnen und Patienten, die das empfohlene Aktivitätslevel (150 Minuten pro Woche) nicht erreichen, sollten an eine Fachperson (z.B. aus dem Bereich Sporttherapeutie oder Physiotherapie) überwiesen werden.

Im klinischen Alltag zeigen sich vielschichtige Herausforderungen, Menschen mit psychischen Erkrankungen für körperliches Training zu motivieren. Als häufigste Barrieren nennen die Patientinnen und Patienten negative Stimmung, psychischen Stress und fehlende Unterstützung [1]. Diese möglichen Herausforderungen gilt es in der klinischen Arbeit zu berücksichtigen und direkt anzugehen.

Untersuchungen in der ambulanten Praxis ergaben, dass psychisch erkrankte Menschen zunächst mehrheitlich eine fremdbestimmte (externe) Motivation gegenüber körperlichem Training haben [1]. Demnach basiert ihre Motivation primär auf dem Bestreben, externe Erwartungen zu erfüllen. Psychisch Erkrankte sind meist auf Unterstützung angewiesen, um körperliches Training zu beginnen. Barrieren, die dem Training entgegenstehen, gilt es in der Therapie gemeinsam mit der Patientin / dem Patienten zu identifizieren. Individuelle Lösungen können dazu beitragen, Herausforderungen zu überwinden. Im Prozess zur Förderung von Verhaltensänderungen sind motivations­psychologische Prozesse zu berücksichtigen (z.B. Transtheoretisches Modell der Verhaltensänderung) [1]. Aus motivationspsychologischer Sicht ist zudem zu beachten, dass noch weitere Mechanismen zur Steigerung der physischen Aktivität genutzt werden wie beispielsweise der positive Effekt von partizipativ-spielerischen Settings bei Gruppenangeboten.­

Für nachhaltige Therapieeffekte ist die Entwicklung individueller Ziele bedeutsam. Allerdings zeigt sich im Alltag, dass es Patientinnen und Patienten häufig Mühe bereitet, eigenständige Ziele zu formulieren. Es ist hilfreich, sich Zeit zu nehmen, um mögliche Motive für eine Verhaltensänderung gemeinsam mit ihnen zu erkunden. Die Kunst besteht darin, Gesprächssituationen so zu gestalten, dass Ziele, Werte und Bedürfnisse der Erkrankten angesprochen werden. Dabei sollte ­ihnen der Zusammenhang zwischen ihren Motiven und den Trainingszielen bewusst(er) werden.

Die Einhaltung vereinbarter Trainingsinterventionen (Adhärenz) variiert beträchtlich. Rund ein Drittel aller ­Patientinnen und Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen führt das körperliche Training zunächst nicht wie vereinbart durch [1]. Es besteht zweifellos ­Bedarf, die Adhärenz durch wiederholtes Motivieren zu steigern, um positiven Effekte nachhaltig zu sichern. Digitale Technologien (E-Health) könnten in diesem ­Bereich neue Möglichkeiten eröffnen. Über 80% der Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen geben an, ein Smartphone zu nutzen. Mehr als die Hälfte möchten nach eigenen Angaben mehr Informationen über gesundheitsfördernde Massnahmen erhalten. Somit könnte E-Health psychisch Erkrankte beim Durchführen von Trainingsinterventionen unterstützten. Zukünftig könnten beispielsweise Apps entwickelt werden, dies es Patientinnen und Patienten erlauben, sich bei Fragen oder Ängsten per Chat-Funktionen an eine Expertin oder einen Experten zu wenden, ohne dafür den Weg in eine Klinik oder Praxis auf sich zu nehmen. Ein weiterer vielversprechender ­Ansatz ist das Konzept «recovery by peers». «Peers» sind beispielsweise ehemalige Patientinnen/Patienten oder Menschen mit entsprechender Krisenerfahrung, die Betroffene in unterschiedlichen Bereichen unterstützen. Das grosse Potential von «peers» lässt sich ­zukünftig auch für körperliches Training nutzen.

Ein Umdenken ist gefordert, um Bewegung als anerkannte Therapieoption für psychisch erkrankte Menschen zu etablieren. Eine internationale interprofessionelle Expertengruppe veröffentlichte hierzu Empfehlungen [8]. Sie sind in Tabelle 2 zusammengefasst.