Swiss Medical
Forum
Begutachtungsleitlinien Versicherungsmedizin
Fachspezifischer neurologischer Teil

Begutachtungsleitlinien Versicherungsmedizin

Richtlinien
Andreas R. Gantenbein
Weitere Autoren
Marc Oliver Koch, Andreas Mühl, Holger Schmidt, Hans H. Jung, Hans-Rudolf Stöckli
Ausgabe
2021/2526
DOI:
https://doi.org/10.4414/smf.2021.08768
Swiss Med Forum. 2021;21(2526):435-440
Affiliations
a Neurologie & Neurorehabilitation, Zurzach Care, Bad Zurzach; b Neurologie Toggenburg AG, Wattwil; c Service de réadaptation en neurologie, Clinique romande de réadaptation, Sion; d Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin, Suva, Luzern; e Klinik für Neurologie, Universitätsspital Zürich; f Praxis Neuroliestal, Liestal

Publiziert am 23.06.2021

Die Schweizerische Neurologische Gesellschaft war Initiantin zur Erstellung eines allgemeinen Teils der «Begutachtungsleitlinien Versicherungsmedizin». Dieser fachspezifische Teil ist als Ergänzung aus fachneurologischer Sicht zu sehen.

Die Artikel in der Rubrik «Richtlinien» geben nicht unbedingt die Ansicht der SMF-Redaktion wieder. Die Inhalte unterstehen der redaktionellen Verantwortung der unterzeichnenden Fachgesellschaft bzw. Arbeitsgruppe; diese Begutachtungsleitlinien wurden von der Schweizerischen Neurologischen Gesellschaft (SNG) gutgeheissen.

Einleitung

Die Schweizerische Neurologische Gesellschaft (SNG) war Initiantin zur Erstellung eines allgemeinen Teils der «Begutachtungsleitlinien», in welchem sie auch federführend war [1]. Damit ist im allgemeinen Teil der Begutachtungsleitlinie die fachneurologische Sichtweise bereits in hohem Masse repräsentiert, weshalb dieser als integrativer Bestandteil des hier nun folgenden fachneurologischen Teils gilt.
Die versicherungsmedizinisch entscheidenden Aussagen, welche für die Qualität eines medizinischen Gutachtens ausschlaggebend sind, finden sich im allgemeinen Teil. Dieser fachspezifische Teil ist lediglich als Ergänzung aus fachneurologischer Sicht zu sehen, die Konsultation des allgemeinen Teils sei deshalb dringlich empfohlen. Beide Teile der Begutachtungsleitlinien sind von der SNG anerkannt und auf ihrer Homepage (www.swissneuro.ch) publiziert [1]. Im deutschsprachigen Raum existieren zudem ausführliche Leitlinien zur Begutachtung von Seiten der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) [2].

Besonderheiten der neurologischen Begutachtung

In der Neurologie stehen diverse apparative Messmethoden zur naturwissenschaftlich begründeten Plausibilisierung von subjektiven Beschwerden zur Verfügung im Sinne der «evidence-based medicine», die in anderen Fachgebieten nicht in diesem Ausmass vorhanden sind oder sogar weitgehend fehlen. Dennoch ist im neurologischen Krankengut der Anteil von subjektiven Beschwerden, die sich bis heute der naturwissenschaftlichen Objektivierbarkeit entziehen (z.B. Schmerz, subjektives Erleben etc.), erheblich. Solche Beschwerden respektive Gesundheitsstörungen im gutachterlichen Kontext zu beurteilen beziehungsweise zu plausibilisieren erfordert neben entsprechenden versicherungsmedizinischen Kenntnissen eine grosse klinische Erfahrung.

Fachneurologische Anamnese

Besonders bei der Beurteilung von naturwissenschaftlich nicht messbaren subjektiven Beschwerden kommt der Erhebung der Anamnese eine ausschlaggebende Bedeutung zu. Die Art und Weise, wie die Beschwerden probandenseitig geschildert werden, präzise und nachvollziehbar, in Übereinstimmung mit ähnlich bekannten Krankheitsbildern, oder atypisch, ausweichend oder vage, sowie die Differenzierung zwischen Kon­sistenzen und/oder Inkonsistenzen innerhalb der ­Anamnese, zu den Akten, zum Verhalten oder zur Leistungsfähigkeit sind wichtige versicherungsmedizi­nische Plausibilisierungsindizien. Gleiches gilt auch bei subjektiven Beschwerden mit naturwissenschaftlich messbaren objektiven Befunden.

Neurologischer Status

Die klinische neurologische Untersuchung sowie die Verhaltensbeobachtung sind integrale Bestandteile eines fachneurologischen Gutachtens. Umfang und Fokussierung richten sich nach der jeweiligen Fragestellung. Es ist darauf zu achten, den neurologischen Status möglichst objektivierbar und nachvollziehbar zu dokumentieren. Dazu gehören insbesondere gemessene Umfangsdifferenzen mit Benennung der anatomischen Landmarken, Fotodokumentation (z.B. vegetative Auffälligkeiten bei komplexem regionalem Schmerzsyndrom [CRPS], autonome Symptome bei Clusterkopfschmerzen) sowie die Verwendung klinischer Scores (z.B. Paresegrade nach MRC1 M0–5). Generell ist auch bei der Erhebung des neurologischen Status auf Konsistenzen/Inkonsistenzen zu achten, besonders bei funktionellen Störungen oder Hinweisen auf Symptomausweitung, Aggravation oder Simulation. Dazu eignen sich spezielle klinische Tests: zum Beispiel Hoover-Test, Waddell-Zeichen.

Zusatzuntersuchungen

In der Neurologie stehen verschiedene Zusatzuntersuchungen zur Verfügung, die entweder durch den Gutachter selbst durchgeführt oder delegiert werden. Eine eigene Beurteilung der fachspezifischen Vorbefunde mit kritischer Diskussion ist unerlässlich.

ENMG, EEG, evozierte Potenziale, neurovaskulärer Ultraschall, Nervensonographie

Die genannten Untersuchungen kann der Gutachter bei entsprechender Qualifizierung als integrativen Bestandteil der fachneurologischen Untersuchung selbstständig durchführen. Diese Befunde stellen Bausteine zur Gesamtbeurteilung dar. So sollte beispielsweise eine elektroneuromyographische Untersuchung (ENMG) nur im klinischen Gesamtkontext beurteilt werden (Anamnese, klinische und elektrophysiologische Befunde). Andererseits vermag zum Beispiel auch ein normales Elektroenzephalogramm (EEG) nicht zwingend eine Epilepsie auszuschliessen.

Labor- und Liquordiagnostik

Je nach Fragestellung können labor- und liquordia­gnostische Untersuchungen indiziert sein. Medikamentenspiegel können zudem zur Überprüfung der Therapieadhärenz eingesetzt werden. Hierbei können nicht nachweisbare beziehungsweise unterhalb der Nachweisgrenze liegende Medikamentenspiegel – bei subjektiv angegebener täglicher Einnahme – gegen eine regelmäs­sige Einnahme der angegebenen Sub­stanz sprechen [1].

Bildgebung

Der Gutachter hat die fallrelevante, vorhandene Bildgebung selbstständig einzusehen und gegebenenfalls einen Neuroradiologen hinzuzuziehen, was auszuweisen ist. Bei der Beurteilung der Qualität der Bildgebung sind folgende Aspekte zu beachten: Artefaktanfälligkeit, Feldstärke, Schichtdicke, Schnittführung, Gewichtung, adäquate Untersuchungsprotokolle.

Neuropsychologie

Diese Verfahren stellen Zusatzbefunde dar, welche in die versicherungsmedizinische Gesamtbeurteilung einfliessen [3]. Die Gesamtbeurteilung der entsprechenden Befunde und Schlussfolgerungen erfolgt über den jeweiligen medizinischen Gutachter.

Beurteilung von objektivierbaren Gesundheitsbeeinträchtigungen

Für viele objektivierbare neurologische Krankheitsbilder existieren ausführliche diagnostische und therapeutische Leitlinien (wie für Parkinson, Demenz, Schlaganfall, Querschnittslähmung). Als neurologisch objektivierbare Befunde gelten bildgebend, neurophysiologisch oder labortechnisch nachgewiesene Pathologien, aber ebenso klinisch-pathologische Befunde wie pathologische Reflexe, Atrophien, klinisch nachweisbare neurovegetative Pathologien etc. In besonderen Fällen kann auch lediglich das Vorhandensein ­einer ganz bestimmten Symptom- und Befundkonstellation aus dem klinisch-neurologischen Kontext heraus als klinisch plausibler und damit weitgehend objektivierbares Syndrom taxiert werden (wie z.B. bestimmte Hirnstamm- oder Rückenmarkssyndrome, die sich der Bildgebung entziehen können, ebenso typische umschriebene Schmerzphänomene wie Neuralgien, Phantomschmerzen, Clusterkopfschmerz), sofern dies neurologisch und im Rahmen der Konsistenzprüfung widerspruchslos nachvollziehbar ist. In einem solchen Fall ist allerdings eine nachvollziehbare und widerspruchslose Begründung unerlässlich. Ausgewählte Störungsbilder werden in den «Ausgewählten Begutachtungssituationen» (siehe später) besprochen.

Beurteilung von nicht objektivierbaren Gesundheitsbeeinträchtigungen

Wie eingangs erwähnt ist der Anteil von subjektiven Beschwerden, die sich bis heute der naturwissenschaftlichen Objektivierbarkeit entziehen, vor allem im versicherungsmedizinischen Kontext erheblich. Auch hierzu existieren Leitlinien mit Schweizer Beteiligung. Ausgewählte Störungsbilder werden in den «Ausgewählten Begutachtungssituationen» (siehe später) besprochen.

Konsistenzprüfung

Die Konsistenzprüfung ist integrativer und wesentlicher Bestandteil eines jeden versicherungsmedizinischen Gutachtens. Zur Methodik und Systematik der Konsistenzprüfung wird auf den allgemeinen Teil der Leitlinien [1] sowie auf spezifische Fachliteratur verwiesen (z.B. Kriterien nach Widder [4]).
Die vom Exploranden vorgebrachten subjektiven Beschwerden und Leistungseinbussen sind in Korrelation zu den objektiven Befunden und zu den weiteren gutachterlich nachvollziehbaren oder nicht nachvollziehbaren Beobachtungen zu überprüfen. Daraus resultiert die rein medizinisch-neurologisch plausibilisierbare qualitative und quantitative Leistungseinbusse (z.B. Arbeitsunfähigkeit).

Ausgewählte Begutachtungssituationen

Die ausgewählten Begutachtungssituationen gehen ausschliesslich auf die nationalen versicherungsmedizinischen Besonderheiten ein. Erweiterungen sind möglich beziehungsweise vorgesehen.

Neuroborreliose

Versicherungsmedizinische Empfehlungen [5]

Die Lyme-Borreliose ist im frühen lokalisierten und disseminierten Stadium (akute/frühe Neuroborre­liose) durch eine leitliniengerechte orale oder parenterale Antibiotikatherapie (Doxycyclin, Ceftriaxon, Cefotaxim oder Penizillin G) effizient behandelbar, Spätmanifestationen werden dadurch allermeist verhindert.
Bei anhaltenden und beeinträchtigenden Beschwerden über einen Zeitraum von sechs Monaten nach Abschluss der leitliniengerechten Antibiose sollte die Liquordiagnostik wiederholt werden. Bei anhaltenden entzündlichen Liquorveränderungen (Pleozytose) sollte nach Abschluss der Differenzialdiagnostik eine erneute antibiotische Behandlung erfolgen. Zur Kon­trolle des Therapieerfolgs sollten folgende Parameter nicht herangezogen werden: borrelienspezifische Anti­körperkonzentrationen (bzw. Titer) im Serum, borrelienspezifischer Liquor/Serum-Antikörper-Index, oligoklonale Banden im Liquor, Gesamteiweiss im Liquor, Bandenmuster im Lyme-Immunoblot.
Entscheidend für die Kontrolle des Therapieerfolgs sind die Beurteilung der klinischen Symptomatik, der Ausschluss von Differenzialätiologien – insbesondere bei klinischer Verschlechterung unter Therapie – und das Ausmass entzündlicher Liquorveränderungen, allen voran der erneute Nachweis und der Grad einer Pleozytose.

Funktionelle Auswirkungen auf die Leistungs­fähigkeit

Neurologische Residualsymptome nach leitliniengerechter Antibiotikatherapie sind selten. Die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit aufgrund persistierender ­Residualsymptome richtet sich nach Art und Schwe­regrad der funktionellen Einschränkungen [6]. Bei ­persistierenden kognitiven Einschränkungen nach ­enzephalitischer Verlaufsform ist eine ergänzende neuropsychologische Untersuchung einschliesslich Symptomvalidierung indiziert.

Spezielle Aspekte

In der Schweiz ist für zeckenübertragene Krankheiten der Unfallbegriff erfüllt.

Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME)

Versicherungsmedizinische Empfehlungen [7]

Die Diagnose stützt sich auf die Anamnese mit Aufenthalt in einem Risikogebiet, fakultativ erinnertem Zeckenbiss und dem klinischen Verlauf mit zirka eine Woche anhaltenden Prodromalsymptomen wie allgemeinem Krankheitsgefühl, Kopfschmerzen und Fieber sowie wenige Tage später folgender neurologischer Symptomatik mit erneutem Fieber («zweigipfliger Fieberverlauf»), gestützt durch den Nachweis FSME-spezifischer IgM- und IgG-Antikörper im Blut und entzündlicher Veränderungen in Blut und Liquor.
In 50% der Fälle kommt es zu einer isolierten Meningitis, in 40% zu einer Meningoenzephalitis und in 10% der Fälle zu einer Myelitis. Bei rein meningitischer Verlaufsform ist die Prognose am günstigsten, und es ist eine folgenlose Ausheilung zu erwarten. Bei 20% der Betroffenen mit enzephalitischer Verlaufsform muss dagegen mit einer Defektheilung gerechnet werden. Einer Rückbildung von Defiziten drei Jahre nach der akuten Erkrankung ist kaum mehr zu erwarten. Bei 50% der Betroffenen mit myelitischer Verlaufsform ist mit dauerhaften Defiziten zu rechnen.
Doppelinfektionen mit gleichzeitiger Borreliose sind selten und verlaufen meist schwerwiegender. In der Magnetresonanz-(MR-)Bildgebung finden sich bei nur 20% der Patienten und meist in der Akutphase symmetrische Signalveränderungen im Thalamus und im Corpus callosum. Dabei besteht jedoch keine eindeutige Korrelation zwischen Signalauffälligkeiten in der MR-Untersuchung und der Schwere beziehungsweise Prognose der Erkrankung.
Die Behandlung beschränkt sich auf symptomatische Massnahmen. Wiederholte Serologien sind bei einmal gesicherter Diagnose obsolet.

Funktionelle Auswirkungen auf die Leistungs­fähigkeit

Versicherungsmedizinisch relevant sind Defektzustände. Bei persistierenden kognitiven Einschränkungen nach enzephalitischer Verlaufsform ist eine ergänzende neuropsychologische Untersuchung einschliesslich Symptomvalidierung indiziert.

Spezielle Aspekte

In der Schweiz ist für zeckenübertragene Krankheiten der Unfallbegriff erfüllt.

Traumatische Hirnverletzung

Versicherungsmedizinische Empfehlungen [8–10]

Die Diagnose mit Schweregrad nach klinischen Kriterien erfolgt immer in Kenntnis der Echtzeitdokumentation (Notarzt-/Intensivprotokolle, Bericht Erstversorger, Polizeiprotokoll, Dokumentation antero- und retrograde Anmnesie und Dauer der Bewusstlosigkeit). Mit zunehmender Latenz zum Ereignis wird die Aussagekraft der erhobenen Angaben geringer. Eine Erhebung des Verlaufs der ersten Wochen und der Begleitverletzungen ist wichtig.
Eine MR-Bildgebung wird in jedem Fall einer kausalen Begutachtung zu den Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas empfohlen. Der Gutachter muss in Kenntnis der verfügbaren Evidenz neue technische Verfahren bewerten und gegebenenfalls einen Neuroradiologen hinzuziehen. Der Gutachter muss unfallbedingte von unfallfremden Befunden differenziert beurteilen. Bei der Beurteilung des Schweregrades der Hirnverletzung wird die Klassifikation der «European Federation of Neurological Societies» (EFNS) zugrunde gelegt [8]. Bei klinischen Kriterien einer leichten traumatischen Hirnverletzung zeitnah zum Unfall und späterem bilddiagnostischem Nachweis einer strukturellen Hirnverletzung ist die bilddiagnostisch nachgewiesene Pathologie diagnosedefinierend für die Hirnverletzung.
Beschwerden nach einem einfachen Kopfanprall (Schädelprellung) haben eine sehr gute Prognose und bilden sich typischerweise innerhalb von wenigen Tagen bis maximal Wochen vollständig zurück.
Die leichte traumatische Hirnverletzung (Synonym: «mild traumatic brain injury» [MTBI], früher Commotio cerebri) hat typischerweise eine gute Prognose mit einem Abklingen unspezifischer Beschwerden innerhalb von Wochen bis wenigen Monaten, das heisst, es ist in der Regel eine volle Reversibilität zu erwarten.
Bei Nachweis einer strukturellen Hirnverletzung (substanzielle Hirnverletzung / «traumatic brain injury» [TBI]) sind häufiger dauerhafte Gesundheitsbeeinträchtigungen zu erwarten, sie müssen jedoch nicht unausweichlich auftreten. In der Regel ist ein Heilverlauf nach einer substanziellen Hirnverletzung von zwei Jahren abzuwarten, bevor ein stabiler Gesundheitszustand angenommen und der medizinische Endzustand beurteilt werden kann.
Eine neuropsychologische Untersuchung ist beim gleichzeitigen Vorliegen einer strukturellen Hirnpathologie und Hinweisen auf neuropsychologische Defizite zwingend indiziert unter besonderer Berücksichtigung exekutiver Funktionsstörungen, Persönlichkeitsveränderung und Beeinträchtigung der sozialen Kognition. Die Topographie der Läsion sollte die Funktionsstörung erklären können. Bei nicht struktureller Hirnverletzung ist die Indikation zur neuropsychologischen Untersuchung abhängig vom Zeitpunkt der Untersuchung und dem Rechtsgebiet der Fragestellung.
Ein isoliert-pathologischer EEG-Befund kann auf eine substanzielle Hirnverletzung hinweisen, ist jedoch ein unspezifischer Befund, dessen Bedeutung im Gesamtkontext gewertet werden muss.
Riechstörungen und (zentrale) Gleichgewichtsstörungen liegen im Grenzgebiet zwischen Neurologie und Oto-Rhino-Laryngologie (ORL) und sollten von beiden Fachdisziplinen gutachterlich beurteilt werden. Grundlage ist ein nachvollziehbarer «objektiver» Befund (Sniffin’ Sticks®, Olfaktometrie, bilddiagnostischer Nachweis einer einseitigen/beidseitigen Läsion des Nervus olfactorius respektive des Bulbus olfactorius, neuro-otologische Untersuchung).

Funktionelle Auswirkungen auf die Leistungs­fähigkeit

Für die funktionellen Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit müssen folgende Aspekte berücksichtigt werden: Persönlichkeitsveränderung, kognitive Leistungsfähigkeit, Ermüdbarkeit, Verhalten, Kopfschmerzen, Fahreignung, Motorik/Sensibilität und Schmerzen.

Schätzung des Integritätsschadens

Bei der Schätzung des Integritätsschadens einer traumatischen Hirnverletzung sind folgende Bereiche zu berücksichtigen: Kognition, Psyche, Riechfunktion, Motorik/Sensibilität, posttraumatische Epilepsie, Kopf- und Gesichtsschmerzen, Gleichgewichtsstörung. Vorschäden und Begleiterkrankungen müssen bei der Schätzung des Integritätsschadens berücksichtigt und abgezogen werden. Bei im Vordergrund stehenden kognitiven Gesundheitsbeeinträchtigungen wird der Integritätsschaden gemäss Tabelle 8 der Suva «Integritätsschaden bei psychischen Folgen von Hirnverletzungen» geschätzt [11]. Bei im Vordergrund stehenden psychischen Gesundheitsbeeinträchtigungen wird der Integritätsschaden gemäss Tabelle 19 der Suva «Integritätsschaden für psychische Folgen von Unfällen» zugrunde gelegt [12].

Kopfschmerzen

Versicherungsmedizinische Empfehlungen [13]

Die Begutachtung von primären und sekundären Kopfschmerzen erfordert besondere Kenntnisse und Erfahrungen. Der Gutachter sollte die Klassifikation der «International Headache Society» (IHS), die «International Classification of Headache Disorders» (ICHD), und die jeweils aktuellen Therapieempfehlungen der Schweizerischen Kopfwehgesellschaft (SKG) sowie Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) / Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) kennen [14–16].
Im gutachterlichen Kontext sind bei den primären Kopfschmerzen vor allem die chronische Migräne ohne Medikamentenübergebrauch, die chronischen trigeminoautonomen Kopfschmerzen (wie Clusterkopfschmerz, therapieresistente Hemicrania continua, «short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing» [SUNCT]) und der neu aufgetretene tägliche Kopfschmerz («new daily persistent headache» [NDPH]) relevant. Hinzu kommen auch chronische Neuropathien und Neuralgien im Gesichtsbereich. Bei den sekundären sind es die posttraumatischen Kopfschmerzen und der Ausschluss eines Medikamentenübergebrauchskopfschmerzes (MÜKS). Letzterer liegt vor, wenn schmerzrelevante Bedarfsmedikamente an zehn oder mehr Tagen (Triptane, Opiate, Kombinationen), bei einfachen Analgetika 15 oder mehr Tagen pro Monat, eingenommen werden. Primäre Kopfschmerzen (Migräne oder Spannungstypkopfschmerz, mit Ausnahme vom Clusterkopfschmerz) stellen einen ­Risikofaktor für die Entwicklung eines MÜKS dar. Als adäquater Behandlungsversuch gilt ein ambulantes oder stationäres Absetzen der Akutmittel für mindestens vier Wochen.
Kopfschmerzen können auch als Symptom einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung auftreten. Sie erfüllen dann in der Regel die Kriterien für einen chronischen Spannungstypkopfschmerz oder einen NDPH. Für eine abschliessende Diagnose als anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F45.4) ist ein zusätzliches psychiatrisches oder in Einzelfällen auch neuropsychologisches (Teil-)Gutachten Voraussetzung. Hierzu gehört insbesondere der Nachweis, dass der Kopfschmerz in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen aufgetreten ist und dass ein ausreichender Schweregrad dieses Ereignisses vorliegt.
Eine Zusatzdiagnostik ist indiziert bei Traumata, Clusterkopfschmerzen, Neuralgien (Schädel-Magnetresonanztomographie [-MRT]), bei Nackenschmerzen, Hinweisen für Gefässdissektion (MRT der Halswirbelsäule und MR-Angiographie), in Ausnahmefällen ein EEG zur Differenzialdiagnose Epilepsie versus ­Migräneaura.
In der Kopfschmerztherapie werden neben den wenigen standardmedizinischen auch komplementäre ­Therapien und «off-label use» eingesetzt. Nach der ­aktuellen Rechtsprechung werden alternative Behandlungsverfahren definiert als Methoden, deren Wirksamkeit von der wissenschaftlichen Auffassung bezweifelt wird, deren Unwirksamkeit oder Schädlichkeit aber nicht nachgewiesen ist.
Eine Therapieresistenz gilt dann als erwiesen, wenn der Kopfschmerz bei drei verschiedenen prophylaktischen Medikamenten in adäquater Dosis und Zeit nicht um wenigstens 50% in Intensität und/oder Dauer zurückgegangen ist.
Primäre Kopfschmerzen werden als lebenslange Erkrankung mit individuell eigenständiger Verlaufs­dynamik aufgefasst. Neben genetischen Grundlagen wirken andere Faktoren (bio-psycho-soziales Modell) auf die Schwankungen im Verlauf des Lebens ein. Deshalb können Verlaufsbegutachtungen in individuell festgelegten Abständen sinnvoll sein.

Funktionelle Auswirkungen auf die Leistungs­fähigkeit

Kopfschmerzen führen in den allermeisten Fällen lediglich zu kurzfristiger Arbeitsunfähigkeit. Chronische, insbesondere konsistent belegte therapierefraktäre Kopfschmerzen können zu einer Einschränkung der beruflichen Leistungsfähigkeit führen. Für die Erfassung der beruflichen Einschränkung ist eine genaue Dokumentation der Attackenfrequenz, -dauer und -stärke erforderlich (Kopfschmerztagebuch), wobei diese subjektiven Angaben auf Konsistenz geprüft werden müssen. Die Einschränkung der Leistungsfähigkeit wird am besten nach der «International Classification of Functioning, Disability and Health» (ICF) definiert [17]. Für die Migräne können zudem validierte Messinstrumente wie MIDAS («Migraine Disability Score») oder HIT-6 («Headache Impact Test») herangezogen werden [18, 19].

Schätzung des Integritätsschadens

Chronische Kopfschmerzen können die Schätzung eines Integritätsschadens rechtfertigen. Voraussetzungen sind ein stattgehabter geeigneter Unfall, die Dauerhaftigkeit der Beschwerden und ausgeschöpfte Therapieoptionen bei dokumentierter Therapieadhärenz sowie die Konsistenzprüfung. Die Schätzung muss mit Begründung im Quervergleich erfolgen, da eine eigenständige Tabelle der Suva für Kopfschmerzen nicht zur Verfügung steht. Es bietet sich der Quervergleich mit Tabelle 7 der Suva «Wirbelsäulenaffektionen» an, diese Tabelle beinhaltet unter anderem eine Schmerzfunktionsskala [20].

Epilepsie

Versicherungsmedizinische Empfehlungen

Bei traumatischer Hirnverletzung sind die Kenntnis und Beurteilung des Schweregrades der Hirnverletzung (Klassifikation der EFNS [8]), des Akutverlaufs und der Akutbefunde anhand der Echtzeitdokumente sowie die Erhebung der Anfallssemiologie Voraussetzungen, um Anfälle klassifizieren und eine ätiologische Zuordnung durchführen zu können. Der Nachweis einer korrespondierenden Läsion in der MRT, welche spezifisch der Fragestellung angepasst durchgeführt werden muss, ist obligatorisch für die Klassifikation als «posttraumatische Epilepsie» [21]. Entsprechende EEG-Befunde – Mehrfachableitungen erforderlich – können die Diagnose bestätigen. Vor allem die altersgruppenspezifischen Differenzialdiagnosen müssen beim Auftreten von Anfällen sorgfältig ausgeschlossen und nicht epileptische Anfälle erkannt und der adäquaten Behandlung zugeführt werden. Zur Beurteilung der Unfallfolgen sind begleitende Störungen wie organische Persönlichkeitsstörung oder neuropsychologische Defizite unbedingt abzuklären. Auch hierzu ist eine Fremdanamnese gegebenenfalls auch mit einer Person aus dem beruflichen Umfeld erforderlich.
In der Regel werden Epilepsien mit Ausnahme einiger altersabhängiger Epilepsiesyndrome als lebenslange Gesundheitsbeeinträchtigung aufgefasst. Abhängig davon kann in zwei Dritteln der Fälle nach jahrelanger Anfallsfreiheit die antikonvulsive Therapie schrittweise beendet werden. Epilepsiechirurgische Massnahmen können in günstigen Fällen zur vollständigen Anfallsfreiheit führen.

Funktionelle Auswirkungen auf die Leistungs­fähigkeit

Die Leitungsfähigkeit wird bestimmt durch Anfallsart und Anfallsfrequenz. Dies gilt ganz generell für alle ­Arten der therapierefraktären Epilepsien. Ein operationalisiertes Instrumentarium bieten die berufsgenossenschaftlichen Empfehlungen «BGI 585», welche auf nationale Besonderheiten angepasst werden können [22].

Schätzung des Integritätsschadens

Die Schätzung des Integritätsschadens erfolgt gemäss Anhang 3 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) [23]. Bestehen unfallbedingt zusätzliche, dauerhafte und erhebliche neuropsychologische Beeinträchtigungen und/oder Persönlichkeitsänderungen, so müs­sen diese in der Schätzung mitberücksichtigt werden.
Die Autoren haben deklariert, keine finanziellen oder persönlichen ­Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag zu haben.
PD Dr. med.
Andreas R. Gantenbein
Neurologie &
Neurorehabilitation
ZURZACH Care
Quellenstrasse 34
CH-5330 Bad Zurzach
andreas.gantenbein[at]
zurzachcare.ch
1 Ebner G, et al. Begutachtungsleitlinien Versicherungsmedizin. Schweizerische Zeitschrift für Sozialversicherung und berufliche Vorsorge 2020; 6:295–309 sowie https://www.swissneuro.ch/download/Content_filebase/AttachmentDocument/LL-algemeiner-Teil-definitiv-06.07.2020.pdf
2 Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für neurowissenschaftliche Begutachtung: https://www.dgnb-ev.de/publikationen/leitlinien; https://www.awmf.org/leitlinien/
3 Stöckli HR, Ettlin T, Gysi F, Knüsel O, Marelli R, Mayer CU, et al. Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen in der chronischen Phase nach kraniozervikalem Beschleunigungstrauma (cKZBT, sog. Schleudertrauma) (ohne Commotio cerebri/mild traumatic brain injury) – Pragmatische Empfehlungen der multidisziplinären Konsensusgruppe Olten vom 13.01.2005. Swiss Med Forum. 2005;05(47):1182–5.
4 Widder B. Beurteilung der Beschwerdenvalidität. In: Widder B, Gaidzik PW, Hrsg. Neurowissenschaftliche Begutachtung. 3. vollständig überarbeitete Auflage: Georg Thieme Verlag 2018.
5 S3-Leitlinie DGN Neuroborreliose; AWMF Registernummer: 030/071; vollständig überarbeitet 21.03.2018
6 Oliveira CR, Shapiro ED. Update on persistent symptoms associated with Lyme disease. Curr Opin Pediatr. 2015;27:100-4.
7 S1-Leitlinie DGN FSME; AWMF Registernummer: 030/035; Stand 19.01.2016. In: Diener et al., Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. 5. Auflage, Thieme Verlag 2012.
8 Vos PE, Alekseenko Y, Battistin L, Ehler E, Gerstenbrand F, Muresanu DF, et al. Mild traumatic brain injury. Eur J Neurol. 2012;19(2):191–8.
9 Wallesch CW, Schmidt R. Schädel-Hirn-Traumen. In: Widder B, Gaidzik PW, Hrsg. Neurowissenschaftliche Begutachtung. 3. vollständig überarbeitete Auflage, Georg Thieme Verlag; 2018.
10 Wallesch CW, Marx P, Tegenthoff M, Widder B, Schwerdtfeger K, Du Mesnil de Rochemnont R, et al. Leitlienie: Begutachtung nach gedecktem Schädel-Hirntrauma. AWMF-Leitlinien Register 17.07.2014.
11 Integritätsentschädigung gemäss UVG. Tabelle 8: Integritätsschaden bei psychischen Folgen von Hirnverletzungen. Luzern: Suva; 2002. https://www.suva.ch/de-CH/material/Dokumentationen/tabelle-08-integritaetsschaden-bei-psychischen-folgen-von-hirnverletzungen
12 Integritätsentschädigung gemäss UVG. Tabelle 19: Integritätsschaden bei psychischen Folgen von Unfällen. Luzern: Suva; 2004. https://www.suva.ch/de-CH/material/Dokumentationen/tabelle-19-integritaetsschaden-bei-psychischen-folgen-von-unfaellen
13 Leitlinie «Die Begutachtung von idiopathischen und symptomatischen Kopfschmerzen», Entwicklungsstufe S2 und unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für neurowissenschaftliche Begutachtung. https://www.dmkg.de/files/dmkg.de/patienten/Empfehlungen/begutachtungsleitlinienkopfschmerz.pdf
14 Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018; 38(1):1–211. https://www.ichd-3.org/
15 Therapieempfehlungen für primäre Kopfschmerzen. www.headache.ch/Therapieempfehlungen
16 www.dgn.org/leitlinien/inhalte-nach-kapiteln
17 World Health Organization. 2001. International classification of functioning, disability and health: ICF. World Health Organization.
18 Stewart WF, Lipton RB, Dowson AJ, Sawyer J. Development and testing of the Migraine Disability Assessment (MIDAS) Questionnaire to assess headache-related disability. Neurology. 2001;56(6 Suppl 1):S20–8
19 Kosinski M, Bayliss MS, Bjorner JB, Ware JE Jr, Garber WH, Batenhorst A, et al. A six-item short-form survey for measuring headache impact: the HIT-6. Qual Life Res. 2003; 12(8):963–74.
20 Integritätsentschädigung gemäss UVG. Tabelle 7: Integritätsschaden bei Wirbelsäulenaffektionen. Luzern: Suva; 2001. https://www.suva.ch/de-CH/material/Dokumentationen/tabelle-07-integritaetsschaden-bei-wirbelsaeulenaffektionen
21 Scheffer IE, et al. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. 2017; 58(4):512-21. https://www.ilae.org/guidelines/definition-and-classification
22 Ausschuss «Arbeitsmedizin» des Hauptverbandes der gewerblichen Berufsgenossenschaften (HVBG), 2007. BG-Information: Empfehlungen zur Beurteilung beruflicher Möglichkeiten von Personen mit Epilepsie (BGI 585).
23 Verordnung über die Unfallversicherung (UVV). Anhang 3 (Art. 36 Abs. 2). Bemessung der Integritätsentschädigung. 20. Dezember 1982.

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