Hintergrund

Die Leptospirose ist eine auch in der Schweiz vorkommende Zoonose, für deren Diagnose neben der Klinik anamnestische Hinweise essenziell sind. Wir beschreiben den Fall eines Freizeit-Wakeboarders, der sich ­mutmasslich an einem Tessiner See mit Leptospiren infiziert hatte und sich in der Folge mit febrilem Infekt mehrfach ärztlich vorstellte.

Fallbericht

Anamnese

Der bislang gesunde, 46-jährige Patient stellte sich im Spätsommer notfallmässig mit Fieberschüben, Gliederschmerzen, Übelkeit und Schwäche vor, die am ­Vortag plötzlich aufgetreten waren. Er war gerade vom ­Wakeboarden aus dem Tessin zurückgekehrt. Die persönliche Anamnese des Patienten war bis auf eine gas­troösophageale Refluxerkrankung unter Protonenpumpeninhibitoren bland. Die übrige Anamnese (auch gezielt infektiologisch) blieb ohne Auffälligkeiten.

Die Verdachtsdiagnose eines viralen Infektes wurde gestellt und der Patient bei nur leicht reduziertem Allgemeinzustand, unauffälliger Klinik und nicht besorgniserregendem Labor (Tab. 1) nach Hause entlassen.

Aufgrund persistierenden Fiebers und neuer Kopf- und Wadenschmerzen stellte er sich in der Folge zweimalig in der Hausarztpraxis vor und wurde nach vier Tagen erneut auf unsere Notfallstation zugewiesen.

Status und Befunde

Klinisch präsentierte sich ein hochfebriler (40 °C) Pa­tient in reduziertem Allgemeinzustand. An beiden ­Unterschenkeln fiel ein makulöses Exanthem mit petechialen Einblutungen auf (Abb. 1). Der restliche ­Status war unauffällig, eine Konjunktivitis oder ein ­Ikterus lagen nicht vor.

Abbildung 1: Makulöses Exanthem mit petechialen Einblutungen im Bereich des linken (A) und rechten (B) Unterschenkels des Patienten. Ein schriftlicher Informed Consent für die Publikation liegt vor.

Laborchemisch waren die Entzündungs- und Leberwerte sowie die Kreatinkinase progredient erhöht, die Nierenfunktion vermindert und es lag eine zunehmende Thrombozytopenie (minimal 79 × 10³/µl) vor (Tab. 1).

Tabelle 1: Laborverlauf.
	Initiales Notfall-Labor	Nach 4 Tagen	1 Woche nach Austritt
CRP (mg/l)	83	185	2
Kreatinin (µmol/l)	104	120	97
ASAT (U/l)	35	91	31
ALAT (U/l)	35	94	74
γ-GT (U/l)	121	483
alkalische Phosphatase (U/l)	50	136
Bilirubin total (µmol/l)	10	17
Kreatinkinase (U/l)		734
Leukozyten (×103/µl)	9,0	9,3	4,7
Thrombozyten (×103/µl)	136	79	330
SARS-CoV-2-PCR	Negativ
Rickettsia-rickettsii-IgG		Negativ
Rickettsia-rickettsii-IgM		Negativ
Rickettsia-typhii-IgG		Negativ
Rickettsia-typhii-IgM		Negativ
Leptospiren-IgG (U/ml)		10,1 ­(= grenzwertig)	18,3 (= positiv)
Leptospiren-IgM (U/ml)		4,2 (= negativ)	>100 (= positiv)
ALAT: Alanin-Aminotransferase; ASAT: Aspartat-Aminotransferase; CRP: C-reaktives Protein; γ-GT: Gamma-Glutamyltransferase; IgG: Immunglobulin G; IgM: Immunglobulin M.

In der Abdomensonographie stellten sich Leber und Nieren normal dar.

Diagnose und Verlauf

Aufgrund des gemeinsamen Auftretens von Fieber, Myalgien, petechialem Exanthem der Unterschenkel und Transaminasenanstieg nach Wassersport stellten wir die Verdachtsdiagnose einer Leptospirose. Differenzialdiagnostisch dachten wir vor allem an eine ­Rickettsiose. Unsere Verdachtsdiagnose liess sich initial bei grenzwertiger Leptospiren-Serologie und negativer Leptospiren-PCR aus Blut nicht bestätigen. Die ­Rickettsien-Serologie sowie die Blutkulturen blieben ebenso negativ. Eine PCR aus Urin konnte leider nicht durchgeführt werden. Unter einer empirischen Therapie mit Ceftriaxon waren Klinik, Leber- und Entzündungswerte innerhalb von sieben Tagen weitgehend rückläufig, sodass der Patient in gutem Allgemein­zustand nach Hause entlassen werden konnte. Im ­ambulanten Kontrolltermin eine Woche später zeigte die Leptospiren-Verlaufsserologie eine deutliche Dynamik mit mehr als vierfachem Anstieg des Antikörpertiters, womit die Diagnose einer Leptospirose gesichert werden konnte (Tab. 1).

Diskussion

Mikrobiologie, Epidemiologie und Transmission

Leptospiren sind gramnegative, obligat aerobe, spiralförmige und hochbewegliche Bakterien. Sie werden in mindestens 21 verschiedene pathogene, intermediäre und apathogene Spezies unterteilt [1]. Diagnostisch bedeutsam ist insbesondere die Leptospira interrogans. Die Leptospirose ist in erster Linie eine Tropenkrankheit, entsprechend dem Wachstumsoptimum der Leptospiren von 28–30 °C. Sie kommt aber weltweit vor und ist insgesamt eine der häufigsten Zoonosen, an der jährlich schätzungsweise 1,03 Millionen Menschen ­erkranken und 58 900 versterben [2]. In der Schweiz ist die Leptospirose nicht meldepflichtig. In Deutschland liegt die jährliche Inzidenz bei circa 0,1/100 000 Personen, was einer jährlichen Fallzahl von etwa 8 in der Schweiz entspricht. Aufgrund der unspezifischen Symptome und gemäss serologischen Studien muss von ­einer hohen Zahl nicht erkannter Fälle ausgegangen werden [3]. Reservoir sind insbesondere Nagetiere, die den Erreger als Kommensalen in den Nierentubuli ­beherbergen und kontinuierlich ausscheiden. Auch ­andere Säugetiere wie Haus- und Nutztiere sind betroffen. Die Infektion des Menschen erfolgt durch direkten Kontakt mit infiziertem Urin oder Gewebe oder häufiger indirekt über kontaminiertes Wasser oder Erdreich. Mögliche Eintrittspforten sind kleine Hautverletzungen, Schleimhäute oder Konjunktiven. Aus diesem Grund häufig betroffen sind Personen aus Landwirtschaft, Veterinärmedizin, Metzgereibetrieben, Kanal-, Klärwerk- und Hafenarbeitende sowie Wassersporttreibende. Erhöhtes Risiko besteht ausserdem in tropischen Ländern, bei schlechten sanitären Verhältnissen und nach Überschwemmungen. In Mitteleuropa wird eine saisonale Häufung der Krankheitsfälle von Sommer bis Frühherbst beobachtet, passend zum beschriebenen Fall.

Pathogenese und klinische Manifestation

Nach dem Eintritt in den Körper werden die Leptospiren über die Lymphgefässe und die Blutbahn im K­örper verteilt. Wesentliche Virulenzfaktoren sind ein Lipo­polysaccharid und ein Glykoproteintoxin, die eine starke Immunantwort beziehungsweise eine Endothelschädigung auslösen. Die dadurch hervorgerufene ­systemische Vaskulitis ist für die Leptospirose typisch. Sie ist für eine Vielzahl von Endorganschäden verantwortlich und wahrscheinlich auch für das in unserem Fall wegweisende petechiale Exanthem.

Die Inkubationszeit beträgt 2–30 Tage (meistens 5–14). Die Mehrzahl der Krankheitsverläufe ist selbstlimitierend. Bei etwa 10% der Betroffenen kommt es zu einem schweren Verlauf mit Nierenversagen, Ikterus und ­Hämorrhagien, davon verlaufen 5–40% tödlich [4]. Klassisch werden zwei Phasen beschrieben, die klinisch nicht immer differenziert werden können. Die akute bakteriämische Phase beginnt plötzlich. Mögliche Symptome umfassen Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, konjunktivale Hyperämie, starke Muskelschmerzen von Waden und unterem Rücken, abdominale Schmerzen, Erbrechen, Diarrhoe, Husten, Halsschmerzen und makulöses Exanthem. Letzteres kann am ganzen Körper oder lokalisiert an den Unterschenkeln, wie von uns beobachtet, auftreten. Die ­Lokalisation an den Unterschenkeln wird in der Literatur zwar als typisch beschrieben, der Grund für diese Lokalisation ist jedoch unklar. Man könnte spekulieren, dass der dünne Weichteilmantel an diesem Ort eine Rolle spielt. Historisch, und zu unserem Fall gut passend, wurde ein dreimaliger Krankheitsausbruch unter Soldaten in North Carolina jeweils in den Sommern 1942–1944 mit den Symptomen Fieber, Kopfschmerzen, Malaise, Splenomegalie und prätibialem Exanthem ab dem vierten Krankheitstag als «Fort Bragg Fever» oder «prätibiales Fieber» bezeichnet. Der Erreger konnte isoliert und 1951 als Leptospira interrogans identifiziert werden [5]. Eine Woche nach Sym­ptombeginn folgt beim klassischen zweiphasigen ­Verlauf mit der Entfieberung die Immunphase. Zusätzlich zu den oben ­beschriebenen Manifestationen ­können Ikterus, Nierenversagen, Herzrhythmusstörungen, Blutungen (insbesondere pulmonal) und eine aseptische Meningitis auftreten.

Diagnostik

Da die initial unspezifischen Symptome jenen einer grippalen Infektion entsprechen, ist insbesondere die Anamnese bezüglich möglicher Exposition wichtig. Klinisch ist die Bindehauthyperämie ein relativ spezifischer Hinweis. Auch bei febrilem Ikterus sollte immer an eine Leptospirose gedacht werden. Unser Fall – ohne Bindehauthyperämie, Ikterus oder Hyperbilirubin­ämie – zeigt, dass diese Manifestationen zwar typisch, aber nicht zwingend sind. Für uns waren das beidseitige petechiale Exanthem der Unterschenkel und die Exposition des Patienten wegweisend.

Die Differenzialdiagnose der Leptospirose ist sehr breit. Sie umfasst unter anderem Tropenkrankheiten wie Malaria, Denguefieber und Hantavirus-Infektion, durch Arthropoden übertragene Krankheiten wie Rickettsiose und Ehrlichiose sowie akute Virusinfek­tionen wie Influenza, HIV-Primoinfektion und Virushepatitiden.

Laborchemisch finden sich in der frühen Phase unspezifische Zeichen einer Entzündungsreaktion. Im Verlauf können zusätzlich Transaminasen, Bilirubin, Serumkreatinin und Kreatinkinase erhöht und die Thrombozytenzahl kann erniedrigt sein. Im Urinstatus finden sich eine Protein-, Leukozyt- und zum Teil eine Erythrozyturie. Der Nachweis via Blutkultur gelingt aufgrund des langsamen Wachstums von mehreren Wochen und des Bedarfs von Spezialnährböden in der Regel nicht. Vor allem in den ersten vier Tagen ab Symptombeginn können Leptospiren via PCR aus dem Blut nachgewiesen werden. Nach 5–7 Tagen bis zu mehreren Wochen gelingt der PCR-Nachweis am ehesten aus Urin. Über die Serologie mit Nachweis eines mindestens vier­fachen Antikörpertiteranstiegs im Verlauf der Erkrankung kann die Diagnose häufig im Nachhinein gesichert werden. Die Antikörper sind in der Regel erst nach zwei Wochen erhöht. Die serologische Referenzmethode ist der mikroskopische Agglutinationstest (MAT), der auf lebendige Leptospiren angewiesen ist. Gebräuchlicher ist ein ELISA-Test, der auch bei uns zur Anwendung kam. Die Sensitivität des PCR-Nachweises lag in einer Studie aus Laos bei 21–91% (abhängig von Probenmaterial und angewandter PCR-Methode), die Spezifität bei 92–100% [6]. Beim ELISA liegen Sensitivität und Spezifität bei 77–100% respektive 93–98% [4]. Vorteile der serologischen Diagnostik sind also ihre hohe Sensitivität und Verfügbarkeit mit dem Nachteil der verzögerten Diagnosesicherung.

Therapie und Prävention

Auch wenn keine ausreichende Studienevidenz für ein bestimmtes Therapieschema besteht [7], wird insbesondere in der Frühphase eine antibiotische Therapie empfohlen, und dies bei entsprechendem Verdacht noch vor Diagnosesicherung. Das kann schwere Verlaufsformen verhindern und die Symptomdauer ­verkürzen. Je nach Erkrankungsschwere werden orale (Doxycyclin) oder intravenöse (Penicillin G oder Ceftriaxon) Therapien angewendet. Insbesondere unter ­Penicillin kann eine Jarisch-Herxheimer-Reaktion auftreten.

Die Prävention besteht in der Expositionsprophylaxe wie: Handschuhe und Stiefel für betroffene Berufsgruppen, wasserdichtes Abdecken von Wunden beim Schwimmen oder Wassersport in Binnengewässern, Vermeiden von Wasserkontakt nach starken Regenfällen. Für eine Chemoprophylaxe mit Doxycyclin einmal wöchentlich bei unausweichlicher Exposition besteht kein ausreichender Wirknachweis [8].