access_time veröffentlicht 25.06.2019

Kurz und bündig Heft 27/28, Teil 1

Prof. Dr. med. Reto Krapf

Kurz und bündig Heft 27/28, Teil 1

25.06.2019

Hier finden Sie die neuesten Kurz und bündig-Beiträge online.

Fokus auf …

Fokus auf (1) … Kontrastmittel-assoziiertes Nierenversagen

  • Definition: Kreatininanstieg um ≥1,5× innerhalb von 7 Tagen, Kreatininanstieg um ca. 30 µmol/l innerhalb von 48 Stunden oder Oligurie (<500 ml/24 Stunden) innerhalb von 8 Stunden und persistierend für mindestens 6 Stunden.
  • Namenswechsel von kontrast-induziert zu kontrast-assoziiert, weil häufige alternative/zusätzliche Ursachen (Herzinsuffizienz, Medikamente etc.) vorliegen.
  • Mechanismen: glomeruläre Vasokonstriktion und Toxizität für Tubulus­Epithelzellen
  • Risikofaktoren: vorbestehende Niereninsuffizienz, repetitive (innerhalb von 72 Stunden) oder hochvolumige (>350 ml) Kontrastmittelgaben, ­Diabetes ist kein unabhängiger Risikofaktor, Volumenmangel, Hyper­viskosität.

N Engl J Med. 2019
Verfasst am 06.06.2019.

Praxisrelevant

Nephropathie durch (überdosierte) orale Antikoagulanzien

Vor zehn Jahren berichteten Brodsky und Mitarbeiter über akute Nierenversagen bei oraler Antikoagulation (v.a. Warfarin wie in den USA damals üblich), eine Studie, die praktisch nicht zur Kenntnis genommen wurde [1].

Zehn Jahre später ist klar geworden, dass nicht nur eine Assoziation (viele der Gründe für eine Antikoagulation sind auch Gründe für eine Verschlechterung der Nierenfunktion), sondern eine Kausalität vorliegt, und dass die Entität nicht nur bei Warfarin, sondern oraler Antikoagulation per se vorkommen kann [2]. Das akute, durch Antikoagulation induzierte Nierenversagen ist zwar selten, aber charakteristisch: meist – aber keineswegs immer! – zu starke Antikoagulation, Einschränkung der glome­rulären Filtration und dysmorphe Erythrozyten im Sediment, fehlende andere Zeichen einer Glomeru­lonephritis. Mechanistisch geht man von einer glomerulären Hämaturie mit konsekutiver Bildung die Tubuli obstruierender Erythrozytenzylinder aus.
1    Am J Kidney Dis. 2009
2    CASJN 2019

Verfasst am 02.06.2019.

© Pop Nukoonrat | Dreamstime.com

 

Praxisrelevant

Kolorektale Karzinome: insgesamt seltener, aber häufiger bei jüngeren Individuen

Eine populationsbasierte Studie (Krebsregister) in 21 verschiedenen Ländern bestätigte die Vermutung, dass die Gesamtzahl neuer Diagnosen kolorektaler Karzinome in Ländern mit relativ komfortablen ökonomischen Verhältnissen plafoniert oder gar etwas ­abgenommen hat. Allerdings werden vermehrt sowohl Kolon- als auch Rektumkarzinome bei jüngeren (<50-jährigen) Individuen gefunden. Für beide Karzinome beträgt die Zunahme der jährlichen Inzidenz in dieser Population je 2–3% (Analyseperiode zehn Jahre). Die häufigste Tumorlokalisation betraf das linksseitige, distale Kolon.

Die Ursachen für diesen Trend sind unklar, ebenso die Konsequenzen für die gegenwärtigen Primär-Screening-Empfehlungen.

Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019

Verfasst am 01.06.2019

© Igor Stevanovic | Dreamstime.com.

Neues aus der Biologie

Ausweg bei lebensbedrohlicher Multiresistenz?

Ein 15-jähriger, wegen einer Zystischen Fibrose lungentransplantierter Patient mit zusätzlich einem Insulin-abhängigen Diabetes mellitus und chronischer Pan­kreatitis litt an einer systemischen Infektion mit einem extensiv resistenten Mycobacterium abscessus. Durch sogenanntes genomisches Engineering wurde ein «Cocktail» von drei Bakteriophagen konstruiert, die diese Mykobakterien spezifisch infizierten und für diese toxisch (bakteriolytisch) waren.Der junge Pa­tient besserte sich klinisch, wenn er auch wahrscheinlich von diesem Infekt noch nicht definitiv geheilt wurde.

Trotzdem: ein interessanter Pilot und Beweis der Machbarkeit. Phagen-Therapien wurden auch schon erfolgreich gegen multiresistente Pseudomonas- und Acinetobakter-Bakterien eingesetzt.

Nat Med. 2019

Verfasst am 06.06.2019.

© Wave Break Media Ltd | Dreamstime.com

Neues aus der Biologie

Eosinophile Kristallopathie

Der Terminus «Kristallopathie» ist etwas rheumatologisch vereinnahmt und wir verstehen darunter meist Gicht (Harnsäurekristalle) und Pseudogicht (Kalzium-Pyrophosphatkristalle). Allerdings sind auch Cholesterinkristalle in der Arterienwand nicht inert und ein bewiesener Promotionsfaktor für die Atheromatose (und Ursache von Atheroembolien). Nierensteine sind auch Kristallopathien, ganz zu schweigen – wenn auch etwas die Analogie strapazierend – die selbst-aggregierenden Proteinausfällungen bei neurodegenerativen Erkrankungen (Morbus Parkinson, Alzheimer, Huntington).

Die seit 180 Jahren bekannten Charcot-Leyden-Kristalle (Abbildung 1) können in jedem Gewebe mit intensiver eosinophiler (allergischer) Entzündung, meist in den Luftwegen bei Asthma oder Rhinosinu­sitis, beobachtet werden. Sie werden hauptsächlich durch ein Protein der eosinophilen Granulozyten (Galektin-10) gebildet. Ihnen kommt als neue Erkenntnis eine prominente und eigenständige Rolle in der Stimulation oder Propagation einer eosinophilen/allergischen Entzündung zu. Beweisend steht der Befund, dass ein Antikörper – gerichtet gegen die Kontaktstellen der Galektin-10-Moleküle – zur Auflösung der Charcot-Leyden-Kristalle führt und die Entzündungsaktivität via Reduktion der IgE- und IgG-Produktion hemmt. In einem Mausmodell gingen neben der Entzündungsaktivität auch die bronchiale Hyperreagibilität und die Schleimproduktion zurück. Unabhängig davon können die Charcot-Leyden-Kristalle auch die angeborene Immunität (Inflammasom-Weg) aktivieren, der verwendete Antikörper war aber auch unabhängig davon wirksam.

Science. 2019

Verfasst am 07.06.2019.

Abbildung 1: Mukus mit Eosinophilen und Charcot-Leyden-Kristallen bei allergischer Sinusitis (© Patho [CC BY-SA 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)], ­https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Charcot-Leyden_crystals,_HE_1.jpg).

Für Ärztinnen und Ärzte am Spital

Sepsisverläufe: schwierig zu untersuchen und schwierig zu verbessern

Die Sepsis-assoziierte Gerinnungsstörung (erhöhter INR und Thrombozytopenie) ist ein sehr wichtiger Mortalitätsprädiktor bei der Sepsis. Das von Endo­thelzellen synthetisierte Thrombomodulin bindet zirkulierendes Thrombin und ist Teil des Aktivierungskomplexes, der zur Konversion von Protein C ins antikoagulatorische aktivierte Protein C führt (Abbildung 2).

Rekombinantes humanes Thrombomodulin bietet sich aufgrund seines endogenen Wirkungsmechanismus als protektive Intervention bei der Sepsis an, wofür auch einige positive Hinweise bestanden. Leider fand die multi­zentrische, doppelt verblindete sogenannte SCARLET-Studie (insgesamt 800 durchschnittlich 61-jährige Patient[inn]en mit erfüllter Koa­gulopathie-Definition und kardiovaskulärem oder ­respiratorischem Versagen) aber keinen Einfluss von Thrombomodulin auf die 28-Tage-Mortalität bei der Sepsis [1].

Woran liegt es, dass so viele der Sepsis-Studien in­konklusiv oder negativ bezüglich therapeutischen Interventionen ausfallen und die Sepsismortalität seit vielen Jahren auf hohem Niveau verharrt?

Neben Zeitverzögerungen könnten eben auch Heterogenitäten («Sepsis ist nicht gleich Sepsis») eine Rolle spielen. Eine retrospektive Analyse [2] von klinischen Präsenta­tionen, Verläufen und Biomarker-Profilen (mehr als 16 000 Patient[inn]en) unter Einsatz von computergestützten Analyseverfahren («machine learning») suggeriert vier verschiedene Phänotypen (siehe Tabelle 2 der Arbeit) der Sepsis, die mit den 28- und 365-Tage-Mortalitäten korrelieren. Vielleicht müssten prospektive Interventionen nur einen einzelnen Phänotypen einschliessen oder für jeden einzelnen verschieden analysiert werden.

1 JAMA 2019

2 JAMA 2019

Verfasst am 07.06.2019.

Abbildung 2: Das von Endo­thelzellen synthetisierte Thrombomodulin bindet zirkulierendes Thrombin und ist Teil des Aktivierungskomplexes, der zur Konversion von Protein C ins antikoagulatorische aktivierte Protein C führt, welches dann die Gerinnungsfaktoren V und VIII hemmt.

Prof. Dr. med. Reto Krapf

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