Article de revue

Une protection efficace

Prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP)

DOI: https://doi.org/10.4414/fms.2017.03004
Date de publication: 27.06.2017
Forum Med Suisse 2017;17(2627):579-582

Prof. Dr méd. Philip Tarra, Dr méd. Emmanuelle Boffi El Amarib, David Haerryc, PD Dr méd. Jan Fehrd, Prof. Dr méd. Alexandra Calmye

a Infektiologie und Spitalhygiene, Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Baselland, Universität Basel; b Médecine Interne et Maladies Infectieuses, Genève;c Positivrat Schweiz; d Klinik für Infektionskrankheiten und Spitalhygiene, UniversitätsSpital Zürich, Universität Zürich; e Service des Maladies Infectieuses, Hôpitaux Universitaires de Genève, Université de Genève

Bien que la prophylaxie pré-exposition (PrEP) ne soit pas encore autorisée en Suisse, elle est également prescrite par les médecins dans notre pays. Malgré son efficacité prouvée, la PrEP fait débat, notamment lorsqu’il s’agit d’en identifier les bénéficiaires.

Quelle est la différence entre prophylaxie post-exposition et prophylaxie pré-­exposition au VIH?

Les médecins suisses connaissent depuis de nombreuses années la prophylaxie post-exposition (PEP) au VIH: la PEP est hautement efficace pour prévenir une infection par le VIH si elle est initiée rapidement (au plus tard 48 heures) après une exposition à risque [1]. En règle générale, la PEP consiste en la prise de trois médicaments anti-VIH durant 30 jours.

En revanche, le concept de prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP) s’avère relativement nouveau pour de nombreux de médecins. La PrEP désigne la prise ré­gulière de médicaments anti-VIH pour prévenir une conta­mination par le VIH chez les personnes avec expositions à haut risque au VIH, chez lesquelles l’utilisation systématique de préservatifs n’est pas une option lors de changements fréquents de partenaires. Il s’agit en premier lieu des hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes et des personnes transgenres. Une maladie sexuellement transmissible récente, l’utilisation d’une PEP et les rapports sexuels anaux avec plus de deux partenaires différents au cours des 6 derniers mois sont autant de situations qui indiquent un risque élevé de contamination par le VIH.

Actuellement, la PrEP repose sur la prise de l’asso­ciation fixe contenant les deux molécules antirétro­virales ténofovir et emtricitabine (Truvada®). Elle peut être prise quotidiennement ou de façon intermittente (avant et après une exposition à risque). Dans les lignes qui suivent, nous présentons deux exemples de cas actuels d’utilisation de PrEP issus de Suisse.

PrEP: 1er exemple de cas

Monsieur L. est un universitaire qui vit en partenariat enregistré. Il consulte l’infectiologue, car il est très angoissé depuis que son conjoint a été contaminé par le VIH au cours de l’année précédente. Monsieur L. a des rapports anaux réceptifs non protégés environ une fois par mois. Il ne connaît pas le nom de la plupart de ses partenaires. Monsieur L. aimerait que l’infectiologue lui prescrive une PrEP. Il y a 1 an, il a contracté une gonorrhée. Les tests de dépistage du VIH se sont toujours révélés négatifs. Monsieur L. a très peur d’être prochainement contaminé par le VIH. L’infectiologue s’entretient longuement à plusieurs reprises avec Monsieur L. et lui prescrit du Truvada®. Monsieur L. se rend sans faute chez l’infectiologue tous les 3 mois pour un contrôle et ne présente pas d’effets indésirables mé­dicamenteux, hormis une baisse du débit de filtration glomé­rulaire estimé (DFGe) de 95 à 75 ml/min. Deux ans plus tard, les angoisses de Monsieur L. ont nettement diminué. Il qualifie dès lors les coûts de la PrEP d’excellent investissement et n’aimerait en aucun cas l’interrompre.

PrEP: 2e exemple de cas

Monsieur P. est pharmacien et depuis plus de 20 ans, il est engagé dans une relation stable avec un partenaire VIH-positif sous traitement anti-VIH efficace. Sur le plan sexuel, le couple s’autorise certaines libertés. Ils vivent à la campagne. Des vacances régulières dans les îles canaries ainsi que, de temps à autre, des croisières et escapades citadines homosexuelles avec des fêtes entre personnes de mêmes affinités font partie intégrante de leur vie. Entre eux, les deux partenaires ont des rapports sexuels non ­protégés. Jusqu’à ce jour, Monsieur P. est VIH-négatif. Les voyages et les aventures avec son partenaire sont très enrichissants, mais ils sont aussi un lourd fardeau. L’alcool ou d’autres substances sont souvent de la partie, et la vie sexuelle du couple ne connaît presqu’aucun tabou. En concertation avec le médecin de son partenaire, Monsieur P. prend depuis 3 ans une PrEP durant les vacances et les fêtes à l’étranger. Il la débute 2 jours avant le départ et l’arrête à nouveau 2 jours après le retour. Depuis lors, Monsieur P. est nettement plus détendu et il ne souhaiterait plus renoncer à la PrEP.

La PrEP est-elle autorisée en Suisse?

L’agence réglementaire américaine («Food and Drug Administration») (FDA) a autorisé Truvada® pour la PrEP en 2012 [2]. Les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies («Centers for Disease Control and Prevention» [CDC]) américains (2014), la «European AIDS Clinical Society» (EACS, 2015) ainsi que l’Organisation mondiale de la santé (OMS, également en 2015) préconisent la PrEP avec un grade de recommandation maximal (IA) [3, 4], car la PrEP représente une mesure de prévention hautement efficace contre le VIH. L’Agence européenne des médicaments EMA a émis une recommandation d’autorisation le 22 juillet 2016 [5].

En Suisse, Truvada® n’est pas enregistré pour une utilisation préventive. La Commission fédérale pour la santé sexuelle (CFSS) a publié, le 25.1.2016, un article sur la PrEP dans le Bulletin de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) [6]. En Suisse, la PrEP est actuellement encore prescrite en «off-label»(utilisation en dehors de l’indication auto­risée de Truvada®); l’OFSP estime que les médecins prescrivant une PrEP «…peuvent donc être tenus pour responsables des effets secondaires éventuels qu’elle pourrait entraîner» [6]. Cela comprend l’obligation de fournir des explications particulièrement détaillées aux patients et d’obtenir leur consentement.

En l’absence de maladies préexistantes, telles qu’une insuffisance rénale, et lorsqu’elle est prise sur une période définie, la PrEP a peu d’effets indésirables [7]. En outre, il existe en Suisse de nombreux autres médicaments, qui sont quotidiennement prescrits en «off-label» au cabinet médical. Les praticiens possèdent donc l’expérience nécessaire pour prescrire des médicaments «off-label».

Une PrEP est-elle toujours nécessaire en cas de rapports sexuels avec des ­personnes VIH-positives?

Les personnes VIH-négatives qui ont des rapports sexuels avec une personne VIH-positive sous traitement antirétroviral (TAR) efficace n’ont pas besoin de PrEP. En effet, d’après les recommandations officielles suisses («Swiss Statement» de 2008 de l’ancienne Commission fédérale pour les problèmes liés au sida [CFPS]), les personnes VIH-positives sous TAR efficace ne transmettent plus le virus par voie sexuelle [8]. Le risque de transmission du VIH est donc abaissé efficacement par l’utilisation d’un TAR chez le partenaire VIH-positif, et la PrEP n’est pas indiquée chez le partenaire VIH-négatif.

Quelle est l’efficacité de la PrEP?

Nous disposons aujourd’hui de données probantes ­attestant de l’efficacité de la PrEP chez les personnes présentant un risque élevé de contamination par le VIH [9]. Chez les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes et qui sont motivés (prise régulière du médicament), la PrEP a une efficacité nettement ­supérieure à 90%. Ainsi, de grandes études ont montré qu’aucune personne n’a été infectée par le VIH en présence de concentrations sanguines thérapeutiques du médicament, ce qui correspondait à une prise de ténofovir/emtricitabine lors d’au moins 4 jours par semaine (intervalle de confiance à 95%, 0–1,1 contamination potentielle par le VIH pour 100 personnes-années [10, 11]). Tout le monde s’accorde sur le fait que la PrEP est donc efficace, la seule condition étant de la prendre de façon correcte. Il est dès lors essentiel de garantir l’adhérence médicamenteuse à la PrEP par le biais d’entretiens réguliers, et ce déjà avant la première prescription.

La PrEP doit-elle être prise quotidiennement, même lors des jours sans rapports sexuels?

Depuis peu, le concept de PrEP «basée sur le risque» semble s’imposer de plus en plus. Dans l’étude pionnière IperGay [13], le schéma intermittent de PrEP avait une efficacité comparable à la prise quotidienne utilisée dans d’autres études: 2 comprimés de Truvada® 2–24 heures avant un rapport sexuel à risque, suivis d’un comprimé toutes les 24 heures durant la période d’exposition potentielle au VIH, à poursuivre pendant 48 heures après le dernier rapport à risque.

Comment la PrEP est-elle concrètement mise en œuvre?

La PrEP doit uniquement être prescrite par des médecins ayant de l’expérience dans les maladies sexuellement transmissibles et la médecine du VIH. Ainsi, la plupart des consultations VIH dans les hôpitaux universitaires et d’autres centres de référence VIH sont en mesure de conseiller les patients et d’assurer une surveillance étroite des patients sous PrEP. Plusieurs points majeurs sont présentés sous forme de tableau dans le Bulletin de l’OFSP du 25.1.2016 [6].

Une PrEP doit-elle être prescrite en cas 
de rapports sexuels protégés?

Toutes les recommandations internationales et suisses sur la PrEP sont unanimes: la PrEP doit être prescrite dans le cadre d’un «paquet» préventif anti-VIH, incluant l’exploration régulière et détaillée du comportement à risque en matière de VIH et la promotion de la motivation à abaisser le risque de contamination par le VIH. Il convient ­notamment d’aborder explicitement l’utili­sation du préservatif en tant que méthode hautement efficace et éprouvée afin de diminuer le risque de contamination par le VIH et par d’autres maladies sexuellement transmissibles.

La PrEP n’incite-t-elle pas à avoir ­
davantage de rapports sexuels, 
avec pour conséquence un surcroît de ­maladies sexuelles?

La crainte que la prise d’une PrEP puisse entraîner un ­accroissement des comportements sexuels à risque et donc un surcroît de maladies sexuelles voire d’infections par le VIH («compensation du risque») n’a pas pu être confirmée dans de grandes études cliniques sur la PrEP [10, 11, 13]. Toutefois, le thème des maladies sexuelles doit être abordé avec le patient.

Le bénéfice de la PrEP va-t-il au-delà de la prévention des infections par le VIH?

Un bénéfice de la PrEP est souvent évoqué: le potentiel de permettre une sexualité sans crainte [14]. Ce potentiel semble être comparable à l’effet qu’a produit le «Swiss Statement» de 2008. En effet, la peur d’une contamination par le VIH, même en cas de rapports sexuels protégés, s’avère profondément ancrée chez de nombreux hommes homosexuels, en particulier chez ceux qui ont vécu les premières années de l’épidémie du VIH. Les préservatifs peuvent se déchirer ou glisser lors des ébats amoureux, et il se peut aussi que l’on oublie d’en emporter. De nombreuses personnes doivent spécifiquement penser à utiliser un préservatif lorsqu’elles sont sous l’emprise de l’alcool, de drogues ou de l’amour, ce qui représente un défi pour bon nombre d’elles. L’utili­sation d’une PrEP permet de diminuer efficacement ces angoisses, car la décision de suivre une PrEP est prise lorsque la personne est en pleine possession de ses moyens.

La PrEP est-elle prise en charge 
par la caisse-maladie?

Actuellement, 30 comprimés de Truvada® coûtent 900 CHF par mois (prix public). D’ici quelques années, ce prix devrait diminuer de plus de 50%, lorsqu’une préparation générique de ténofovir/emtricitabine sera commercialisée.

Aux Etats-Unis, de nombreux assureurs-maladie privés prennent en charge les coûts de Truvada® et l’utilisation de la PrEP a fortement augmenté au cours des 2 dernières années [14]. En France, Belgique, Norvège, Ecosse, Israel, et au Luxembourg les coûts de la PrEP sont remboursés par les systèmes de santé publiques. ­En Suisse, les coûts de la PrEP ne constituent actuelle­ment pas une prestation obli­gatoire des caisses-maladie d’après la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). Certains commentateurs argumentent que la prise en charge par les caisses-maladie ne serait même pas nécessaire étant donné qu’il existe déjà des méthodes efficaces de prévention du VIH (préservatifs). Il est intéressant de signaler qu’en août 2016, la Cour suprême britannique a rendu un verdict contraire, statuant que le «National Health Service» (NHS) britannique devait en principe prendre en charge les coûts de la PrEP. Cette décision a été motivée comme suit: le financement de la PrEP ne devrait pas être comparé avec d’autres mesures préventives, mais avec la véritable alternative, à savoir le financement (prévu par la loi) du traitement médicamenteux à vie des nouvelles infections par le VIH, qu’on aurait pû prévenir par la PrEP [15]. Le NHS Eng­land a récemment décidé de mettre à disposition la PrEP pour au moins 10 000 personnes au cours de 3 ans dans le cadre d’une étude clinique [16].

La stratégie de financement de la PrEP actuellement appliquée en Suisse (le patient paye lui-même) devrait être réévaluée dès que le prix de Truvada® aura baissé, ou lorsque de nouveaux médicaments efficaces seront commercialisés.

Pourquoi la PrEP a-t-elle également 
un sens en Suisse?

En Suisse également, de plus en plus de médecins prescrivent une PrEP. Malgré son efficacité prouvée, la PrEP donne matière à débat, avant tout lorsqu’il s’agit de savoir quels en seront les bénéficiaires. Elle s’adresse avant tout à la population de personnes ayant le plus grand risque de contamination par le VIH. Rappelons-­nous du «Swiss Statement» de 2008 [8], avec lequel la Suisse a joué un rôle de pionnier et a induit un changement de paradigme à l’échelle mondiale: en Suisse, le fait que les patients VIH-positifs sous TAR efficace ne puissent plus contaminer d’autres personnes est rapidement devenu un argument en faveur d’une initiation rapide du TAR chez les personnes infectées par le VIH. Le traitement rapide des personnes infectées par le VIH constitue dès lors un moyen de prévention très efficace, mais il a fallu un certain temps et plusieurs grandes études avant que cette reconnaissance s’impose à l’échelle internationale [12]. De nombreuses personnes VIH-positives ont uniquement retrouvé une vie sexuelle sans peur depuis le «Swiss Statement».

La PrEP pourrait-elle également conduire à un changement de paradigme? Nous pensons que oui, dans la mesure où l’utilisation de cette nouvelle méthode est considérée sous un angle progressiste. La PrEP représente une extension efficace des instruments de prévention existants. Elle est aussi précieuse, parce qu’elle s’adresse spécifiquement aux groupes d’hommes homosexuels que les offres de prévention traditionnelles n’atteignent que difficilement ou pas suffisamment. Elle peut accompagner une phase de vie turbulente, par ex. durant le «coming out» ou après une séparation, ou être utilisée de manière tout à fait ciblée, lorsque les hommes s’exposent à un risque accru sur une courte durée, lors d’un week-end festif à l’étranger, durant les vacances ou en raison d’une situation de vie particulière.

L’essentiel pour la pratique

• La prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP) protège efficacement contre une contamination par le VIH.

• La PrEP est en premier lieu indiquée chez les personnes ayant un risque élevé de contamination par le VIH, chez lesquels l’utilisation systématique du préservatif n’est pas une option lors de changements fréquents de partenaires (avant tout hommes ayant des rapports sexuels non protégés avec plusieurs partenaires de sexe masculin).

• La PrEP désigne généralement la prise d’une association fixe de téno­fovir/emtricitabine (Truvada®).

• La PrEP n’est pas indiquée chez les personnes VIH-négatives ayant des rapports sexuels avec une personne VIH-positive suivant un traitement antirétroviral (TAR) efficace. En effet, ces personnes ne transmettent pas le virus par voie sexuelle.

• La PrEP doit uniquement être prescrite par des médecins ayant une ­expérience solide dans les maladies sexuellement transmissibles et la médecine du VIH; il est essentiel de suivre régulièrement le patient (test de dépistage du VIH au moins tous les 3 mois, fonction rénale, recherche de maladies sexuelles); avant la prescription d’une PrEP, le patient doit avoir un test VIH de 4e génération négatif et ne pas avoir été exposé récemment au VIH.

• La prescription de la PrEP se fait actuellement en «off-label», et le patient doit bénéficier d’informations détaillées.

• En Suisse, les coûts de la PrEP ne sont pas pris en charge par les caisses-maladie (prix public actuel de Truvada®: 900 CHF pour 30 comprimés).

Disclosure statement

Les auteurs étaient membres du groupe de travail 1 (Clinique et ­thérapie) de la Commission fédérale pour la santé sexuelle (CFSS) et ils ont participé à l’élaboration des recommandations relatives à la PrEP, qui ont été publiées dans le Bulletin de l’OFSP [6]. Le contenu du ­présent article publié dans le FMS reflète les réflexions personnelles des auteurs et pas nécessairement la position officielle de l’OFSP.

AC a déclaré une subvention de voyages par Gilead en 2017 et une subvention à caractère éducatif sans restriction (annuellement) pour l’unité VIH des Hôpitaux Universitaires de Genève.

Crédits

Image d'en-tête: CDC/ A. Harrison, P. Feorino; E. L. Palmer (Human immunodeficiency virus (HIV), co-cultivated with human lymphocytes.)

Adresse de correspondance

Prof. Dr méd. Philip Tarr
Medizinische Universitäts­klinik und
Infektiologie/Spitalhygiene
Kantonsspital Baselland
Universität Basel
CH-4101 Bruderholz
philip.tarr[at]unibas.ch

Références

1 Commission fédérale pour la santé sexuelle. Prophylaxie post-exposition (PEP) au VIH en dehors du milieu médical. Forum Med Suisse. 2014;14:151–3.

2 US Food and Drug Adminstration FDA. Press Announcements – FDA approves first drug for reducing the risk of sexually acquired HIV infection. Available at: https://wayback.archive-it.org/7993/20170112032741/http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm312210.htm.

3 Organisation mondiale de la santé. OMS | Lignes directrices unifiées – La prévention, le diagnostic, le traitement et les soins du VIH pour les populations clés. OMS 2014; disponible sur: www.who.int/hiv/pub/guidelines/keypopulations/fr/.

4 US Public Health Service. Pre-exposure prophylaxis for the prevention of HIV infection in the United States – 2014. A clinical practice guideline. Available at: www.cdc.gov/hiv/pdf/PrEPguidelines2014.pdf. Accessed 17 August 2015.

5 European Medicines Agency EMA. First medicine for HIV pre-exposure prophylaxis recommended for approval in the EU. 2016. Available at: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2016/07/news_detail_002578.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1. Accessed 15 September 2016.

6 Commission fédérale pour la santé sexuelle. Recommandations de la Commission fédérale pour la santé sexuelle (CFSS) en matière de prophylaxie préexposition contre le VIH (PrEP) en Suisse. Bulletin OFSP. 2016; :77–9.

7 Mugwanya K, Baeten J, Celum C, et al. Low Risk of Proximal Tubular Dysfunction Associated With Emtricitabine-Tenofovir Disoproxil Fumarate Preexposure Prophylaxis in Men and Women. J Infect Dis. 2016; :jiw125.

8 Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, Flepp M. Les personnes séropositives ne souffrant d’aucune autre MST et suivant un traitement antirétroviral efficace ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle. Bulletin des médecins suisses. 2008:165–9.

9 Fonner VA, Dalglish SL, Kennedy CE, et al. Effectiveness and safety of oral HIV preexposure prophylaxis for all populations. AIDS. 2016;30:1973–83.

10 Grant RM, Anderson PL, McMahan V, et al. Uptake of pre-exposure prophylaxis, sexual practices, and HIV incidence in men and transgender women who have sex with men: a cohort study. Lancet Infect Dis. 2014;14:820–9.

11 McCormack S, Dunn DT, Desai M, et al. Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial. Lancet. 2015;387:57–60.

12 Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Antiretroviral Therapy for the Prevention of HIV-1 Transmission. N Engl J Med. 2016;375:830–9.

13 Molina J-M, Capitant C, Spire B, et al. On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1 Infection. N Engl J Med. 2015;373:2237–46.

14 Grant RM, Koester KA. What people want from sex and preexposure prophylaxis. current opinion in HIV and AIDS. 2016;11:3–9.

15 The Lancet Hiv. Time for NHS England to accept responsibility for PrEP. Lancet HIV. 2016;3:e397.

16 england.nhs.uk/2016/12/hiv-prevention-pregramme/

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