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Médecine physique et réadaptation
«Médecine physique et réadaptation: Soins de santé «fondés sur la valeur»»

Les médecins doivent s’intéresser aux questions économiques

Quelle que soit leur position ou la structure dans laquelle ils exercent, les médecins sont confrontés quo­tidiennement aux questions de financement, de rémunération et de viabilité économique liées à l’exercice de leur profession. Pour les praticiens indépendants, le ­cabinet est aussi une entreprise commerciale. Quant aux praticiens hospitaliers, ils sont bon gré mal gré constamment confrontés au DRG et au TARMED. Les processus de gestion et de pilotage économiques exercent une influence décisive, à la fois au niveau macro (pays, canton) et micro (groupes hospitaliers, hôpitaux, cabinets), sur la façon dont les soins sont délivrés.

Les médecins spécialistes en réadaptation, de par leur vision fonctionnelle globale des patients et de leur environnement, constatent et reconnaissent de manière particulièrement nette les déficits des modèles de financement actuels. Cet article a pour but de fournir des pistes de réflexion en matière de qualité et de financement des prestations de santé.

Situation actuelle – DRG et TARMED encouragent l’accroissement des volumes de prestations

Depuis 2012, les prestations stationnaires sont facturées selon leDRG. Le système des forfaits par cas calcule pour chaque diagnostic et traitement un coût relatif ou «cost weight», qui est multiplié par le prix de base (valeur de base du cas, taux de base, valeur moyenne par cas d’un hôpital, négociable chaque année). Le «case mix index» (quotient du «case mix», c.-à-d. somme des «cost weights» et nombre de cas) est utilisé pour évaluer le degré de gravité moyen des cas traités dans un hôpital ou un service. Plus le «case mix index» est élevé, plus les cas traités dans un hôpital sont en moyenne graves. L’objectif de l’introduction des forfaits par cas était de réduire le nombre d’hospitalisations prolongées non justifiées et de comparer les coûts par diagnostic ou par cas entre les hôpitaux.

En fin de compte, le système DRG fournit des incitations à accroître le volume des prestations, à réduire la durée d’hospitalisation, à se concentrer sur les cas «rémunérateurs» et à réduire les coûts.

Le secteur ambulatoire, en constante progression, applique quant à lui les tarifs TARMED, qui fonctionnent sur le principe de la budgétisation et sont peu flexibles; ils prévoient le décompte d’un certain nombre de points tarifaires par prestation. La valeur du point tarifaire varie périodiquement. Le principe est le suivant: plus le nombre de prestations est grand, plus le revenu global est élevépay-per-volume»).

Le DRG comme le TARMED sont des systèmes qui permettent des recettes supplémentaires grâce à l’accroissement du volume des prestations et la réduction des coûts. Dans les deux systèmes, des aspects qualitatifs majeurs, comme par ex. le résultat du traitement, sont délaissés.

Les dépenses de santé sont un investissement

Dans le domaine de la santé, des coûts élevés peuvent traduire la performance du système; ils peuvent stimuler l’économie de manière directe et indirecte, mais ils peuvent également traduire des inefficacités.

Alors que les dépenses de santé représentaient 8,8% du produit intérieur brut (PIB) en 1995, leur part a atteint 11,1% en 2014. Le système de santé jouit d’un degré d’acceptation élevé au sein de la population – en 2015, 82% de nos concitoyens en avaient une opinion positive ou très positive. La même année (2015), 60% des électeurs se sont exprimés en faveur d’un système de santé fondé sur les principes de l’économie de marché. Dans notre société, l’accès de chacun aux meilleurs soins possibles est considéré comme une évidence.

Alors que les économies occidentales connaissent une croissance annuelle de 1–2%, les dépenses de santé connaissent une croissance nettement plus élevée, de l’ordre de 3–5%. Il semble dans la nature des choses que la part souvent décriée des dépenses de santé dans le PIB continue d’augmenter. D’un autre côté, il existe des indices montrant que la place croissante prise par le système de santé s’accompagne d’effets positifs sur l’économie, car cette branche contribue grandement à la création de valeur (au moins 5% du PIB) et à l’emploi – en Suisse, environ 350 000–400 000 personnes (environ 300 000 postes à temps plein) travaillent dans le domaine de la santé (dont 42 000 dans l’industrie pharmaceutique). D’autre part, le «facteur de capital humain santé», qui est maintenu ou rétabli par le système de santé, est un moteur essentiel du développement économique. Un bon état de santé procure de grands bénéfices à l’échelle de la société et des individus.

Dans le domaine de la santé, des chiffres d’affaires ou des coûts élevés ne sont donc pas nécessairement une mauvaise chose [1].

Solutions pour parvenir à une meilleure efficacité

Dans son rapport «Santé 2020»,le Conseil fédéral estime que 20% des dépenses de santé sont imputables à des inefficacités. Inversement, on peut en déduire que le potentiel d’amélioration de l’efficacité dans le système de santé est immense [2].

Quelques solutions pour accroître l’efficacité ont été ­«expérimentées» dans de nombreux pays et sont déjà mises en œuvre avec succès, en partie aussi en Suisse:

1Le bundled payment, c’est-à-dire la rémunération forfaitaire de paquets de prestations relevant d’un même épisode.

2Le skill mix, c’est-à-dire la répartition du travail et des compétences entre les différentes professions de santé, par ex. confier au personnel soignant des tâches jusqu’alors assumées par les médecins.

3Les recommandations médicales, c’est-à-dire des directives thérapeutiques basées sur l’évidence à l’intention des médecins et élaborées par des sociétés de discipline médicale sur la base de connaissances scientifiques.

4Les medical savings accounts, c’est-à-dire des comptes épargne santé individuels permettant de payer les dépenses de santé (à l’exclusion des cas à haut risque), ce qui amène les assurés à prendre davantage con­science des coûts.

5L’autogestion, c’est-à-dire le renforcement des compétences personnelles et de l’autonomie des patients au moyen de formations, par ex. dans le traitement d’affections chroniques, avec un recours aux technologies d’information et de communication modernes (par ex. smartphones et concepts e-health).

Ces modèles de solutions destinés à accroître l’efficacité et la qualité sont gouvernés par le concept de «soins de santé fondés sur la valeur» («value-based healthcare»), développé par Michael E. Porter (Harvard Business School) et Elizabeth O. Teisberg (University of Virginia) [3, 4]. L’idée clé de ce concept est que, dans le cadre d’une concurrence basée sur la valeur («value-based competition»), une valeur ajoutée est créée pour les consommateurs, c’est-à-dire les patients, lorsque tous les acteurs du système de santé mettent l’intérêt des patients au premier plan. Le quotient du résultat du traitement et des moyens employés a été choisi pour définir la valeur («value»; fig. 1).

Figure 1: Définition de la valeur («value») comme le quotient de la qualité et des coûts.

Une analyse des données fiable

Le calcul de la valeur se fait sur la base de données fiables, qui rendent compte de l’utilité ou de la valeur des prestations médicales. L’évaluation de l’utilité par le patient et par ses proches (patient-reported outcome [PRO]) revêt également une grande importance [5]. Le «big data» est désormais une réalité, et les possibilités d’interconnexion semblent quasiment illimitées. En con­séquence, il est également possible de tirer des con­clusions relatives à l’épidémiologie et aux résultats de traitements qui sont comparables à l’échelle nationale et internationale.

Concurrence pour obtenir la meilleure qualité

Il convient à la fois d’encourager et d’exiger une mesure des résultats aussi indépendante que possible, par équipe médicale et par pathologie, afin d’obtenir des bases décisionnelles fiables et à large assise. Les hôpitaux et les équipes médicales doivent organiser les soins en fonction de l’évolution de la maladie et si possible, en ayant une vue d’ensemble de l’intégralité du ­cycle thérapeutique. La concurrence souhaitée entre les assurances maladie, les hôpitaux, les entreprises pharmaceutiques et les médecins indépendants doit se focaliser sur l’intérêt du patient. Les assurances ne doivent pas se considérer seulement comme des organismes payeurs, mais mesurer leur réussite à l’état de santé de leurs assurés [6].

Concilier des objectifs économiques et médicaux

L’avantage fascinant du concept de «value-based healthcare» est qu’il conjugue des objectifs économiques et médicaux et profite à toutes les parties dès lors que la haute qualité utile pour les patients est atteinte (fig. 2). Les médecins spécialistes en réadaptation attendent des décideurs politiques qu’ils développent un modèle de ­financement innovant «fondé sur la valeur».

Figure 2: La transformation d’un système attaché à l’accroissement du volume des prestations et à la réduction des coûts
en un système fondé sur la valeur permet de conjuguer des objectifs médicaux et économiques.
Les auteurs n’ont pas déclaré des obligations financières ou personnelles en rapport avec l’article soumis.

Correspondance:
Dr méd. Jan Triebel, MBA
Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation,
Facharzt für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates
Klinik für Rheumatologie
Stadtspital Triemli Zürich
Birmensdorferstrasse 497
CH-8063 Zürich
jan.triebel[at]
triemli.zuerich.ch

1 Schneiter W. Das schweizerische Gesundheitwesen: Wachstumsbranche und Arbeitsplatzgenerator. Ars Medici. 2015;23.
2 Trageser J, Vettori A, Iten R, Fliedner J. Pour un système de santé plus efficace. BMS. 2015;96(1–2):32–5.
3 Porter MR, Teisberg EO. Redefining Health Care: Creating Value-based Competition on Results. Boston, Massachusetts: Harvard Bussiness School Press; 2006
4 Porter MR, Teisberg EO. How physicians can change the future of health care. JAMA. 2007;297(10):1103–11.
5 Gutzwiller F, Schwenkglenks M. Methoden zur Bestimmung von Nutzen bzw. Wert medizinischer Leistungen und deren Anwendung in der Schweiz und ausgewählten europäischen Ländern. Bern: Akademien der Wissenschaften Schweiz; 2012.
6 Teisberg EO. Nutzenorientierter Wettbewerb im schweizerischen Gesundheitswesen: Möglichkeiten und Chancen. Zürich: Economiesuisse und Klinik Hirslanden AG und Schweizerischer Versicherungsverband SVV; Basel: Interpharma; Bern: Swisscom IT Services AG; 2008.

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