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«HIV-Prä-Expositionsprophylaxe»

HIV-Prä-Expositionsprophylaxe

Wir sind dem Swiss Medical Forum dankbar, dass in der Ausgabe 26-27/2017 mit Publi­kation des Artikels von Tarr et al. [1] und dem Editorial [2] von Prof. Vernazza eine längst überfällige Diskussion zur HIV-Prä-Exposi­tionsprophylaxe (PrEP) auf den Tisch gebracht wird. Nach der Einführung von PrEP durch die FDA in der USA im Jahr 2012 und ­Inkorporation in die WHO-Richtlinien, haben mittlerweile viele Länder PrEP als sinnvolle Präventionsmassnahme eingestuft und sie Hochrisikogruppen zugänglich gemacht. Dazu gehören notabene auch solche mit reduzierten Ressourcen wie Kenia, Südafrika, Thailand, ­Israel oder Marokko. Die Schweiz bildet hier international mittlerweile eine Ausnahme.

Wenn wir die Diskussion über die behördliche Einführung von PrEP in der Schweiz führen, muss uns bewusst sein, dass wir von der Realität bereits eingeholt wurden. Vor allem bei der Gruppe in der Schweiz, welche das höchste Risiko hat, sich mit HIV anzustecken: nämlich bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM). Bei diesen scheint die PrEP hierzulande als Schutz vor einer HIV-Infektion angekommen zu sein. Im Januar 2017 haben wir mit der meist genutzten Dating-App für MSM, Grindr®, eine Umfrage durchgeführt [3]. Sie hat gezeigt, wie gross die Akzeptanz zur PrEP ist. Die Hälfte der rund 2000 Teilnehmer gab an, in den nächsten sechs Monaten die PrEP anwenden zu wollen. Zudem zeigte die Umfrage, dass PrEP hier oft nicht unter ärztlicher Kon­trolle eingenommen wird. Auf Dating-Portalen kann man mittlerweile mit einem Klick seinem potentiellen Sexualpartner anzeigen, ob man PrEP einnimmt. «User» organisieren sich im Internet und teilen Information zur Bestellung und Anwendung von PrEP (www.lovelazers.org). Dies erinnert ein wenig an die «Act-up»-Bewegung oder die Buyers Clubs der 80er- und 90er-Jahre, teilweise mit den gleichen Slogans, aber mit den Mitteln der heutigen Technologie.

Das Bedürfnis und die Akzeptanz für PrEP scheint vorhanden, der Zugang zu den Medikamenten aus dem Internet ist relativ leicht. Eine Monatspackung bekommt man bereits für 25 Franken. Die finanziellen und strukturellen Hürden für eine ärztliche Kontrolle hingegen sind hierzulande deutlich höher. Die Frage sollte daher nicht sein, wer PrEP verschrieben bekommt und wer nicht, da diese Entscheidung aktuell nicht in unserer Hand liegt. Die Frage ist vielmehr, wie verhindern wir eine unkontrollierte und damit gefährliche Einnahme der PrEP. Auch sollten wir versuchen, besser zu verstehen, wie die PrEP hierzulande eingenommen wird. Wir machen in Zürich die gleiche Beobachtung wie Prof. Vernazza, nämlich, dass eine temporäre Einnahme, beispielsweise für einen Ferienaufenthalt, weit verbreitet ist. Für dieses Regime gibt es allerdings bisher keinerlei klinische Daten. Um offene Fragen rund um PrEP und zeit­gemässe Prävention anzugehen, planen wir eine breitangelegte Studie, die sogenannte «SwissPrEPared»-Studie.

Die PrEP wird vielleicht nicht allein das Ende der HIV-Epidemie bringen, aber sie kann eine der grössten Lücken schliessen, indem wir die Personen erreichen, bei denen die bisherigen Präventionsstrategien ver­sagen. Die Aussage von Prof. Vernazza, dass die Schweiz bereits das 90-90-90 Ziel der UNAIDS erreicht hat, sehen wir – unabhängig davon, ob es zutrifft oder nicht – nicht als ein Argument gegen die PrEP. Solange Sex auch über die Schweizer Landesgrenzen hinaus stattfindet, gilt «think global act local». Messen können wir nur die Anzahl der ­HIV-Neudiagnosen und diese stagniert in der Schweiz leider. Die Meldungen über sinken­de Anzahl Neudiagnosen aus Regionen, wo PrEP weite Verbreitung findet, wie San Francisco, Washington DC, London oder Schottland häufen sich hingegen und machen Mut.

Ein positiver Effekt der PrEP ist bereits jetzt gut sichtbar. MSM reden wieder über HIV-Prävention. Die Menschen, die sich in der PrEP-Sprechstunde des UniversitätsSpitals Zürich melden, sind meist extrem gut informiert und reflektiert. PrEP führt zudem zu einer Entstigmatisierung von Menschen mit HIV und bedeutet für viele erstmalig eine angstfreie Sexualität [4].

Das alles ist sehr erfreulich und ist bereits jetzt ein Gewinn. Menschen, die PrEP ein­nehmen und sich unter ärztlicher Kontrolle befinden, werden regelmässig auf HIV und ­andere sexuell übertragbare Infektionen ­getestet. Ein einfacherer Zugang zu einer ärztlich begleiteten PrEP könnte also auch das Testverhalten in der Gruppe mit dem grössten Risiko hierfür erhöhen und eine weitere Lücke schlies­sen, indem unentdeckte Infek­tionen aufgespürt werden. Ziel sollte sein, ­Beratung wieder aus den Internet-Foren in die Hand der Health Care Professionals zu geben, um Menschen mit einem hohen Risiko bestmöglich beraten zu können und den Nutzen der PrEP für die Schweiz wissenschaftlich zu begleiten und zu untersuchen – auch dies sollte innerhalb der oben erwähnten von uns geplanten «SwissPrEPared»-Studie erfolgen.

Zu guter Letzt: Was rechtlich legal ist, ist nicht unbedingt ethisch. Wenn Menschen aus ­einem der reichsten Länder der Welt darauf angewiesen sind, Medikamente aus den ärmsten Länder der Welt zu ordern, um sich damit wirkungsvoll vor einer potentiell tödlichen Infektion zu schützen, so gibt dies zu denken. Diese Zustände gilt es zu verbessern. Das kann aber nur gelingen, wenn alle Beteiligten aus Politik, Prävention, Community und Wissenschaft zusammenarbeiten mit dem Ziel, ein Gesundheitssystem zu schaffen, das sich an der Realität orientiert.

Image d'en-tête: © Thomas Gowanlock | Dreamstime.com

1 Vernazza P, Boffi El Amari E, Haerry D, Fehr J, Calmy A. HIV-Prä-Expositionsprophylaxe (PrEP). Schweiz Med Forum. 2017;17(2627):579–82.
2 Vernazza P. HIV-PrEP. Schweiz Med Forum. 2017;17(2627):568–9.
3 Hampel B, Kusejko K, Braun DL, Harrison-Quintana J, Kouyos R, Fehr J. Assessing the need for a pre-­exposure prophylaxis programme using the social media app Grindr®. HIV Med. 2017 May 19. doi: 10.1111/hiv.12521.
4 Grant RM, Koester KA. What people want from sex and preexposure prophylaxis. Current opinion in HIV and AIDS. 2016;11(1):3–9.

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