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Journal Club
«Sans détour»

Pertinent pour la pratique

Insuffisance cardiaque: le respect des lignes directrices améliore le pronostic

Les médicaments traditionnels contre l’insuffisance cardiaque (bêtabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, antagonistes des récepteurs AT1 avec ou sans inhibition de la néprilysine, diurétiques et antagonistes de l’aldostérone), le plus souvent administrés en association, améliorent le pronostic de l’insuffisance cardiaque.

Cette étude multinationale a tenté de déterminer si, en cas de décompensation cardiaque sous traitement (conduisant à une hospitalisation), l’adaptation des médicaments (le plus souvent augmentation des doses; dans le cas des diurétiques de l’anse, le plus souvent légère réduction) conformément aux lignes directrices améliore le pronostic. Les patientes et patients qui n’avaient pas été traités conformément aux lignes directrices en matière de dose ont été répartis en deux groupes: le groupe contrôle a à nouveau été traité selon les usages cliniques établis après la résolution de l’insuffisance cardiaque, tandis que le groupe d’intervention a été traité avec une adaptation de la dose conforme aux lignes directrices (atteinte dans les deux semaines suivant l’hospitalisation).

L’intervention a porté ses fruits: en l’espace de six mois, le critère d’évaluation combiné (réhospitalisation et décès toutes causes confondues) a été atteint significativement moins souvent (15,2 versus 23,3%). La différence absolue d’un peu plus de 8% entre les groupes donne un «number needed to follow guideline dosing» de bien 12. Les effets indésirables étaient plus fréquents dans le groupe d’intervention (chute de la pression artérielle, hyperkaliémie et insuffisance rénale), mais ils étaient plutôt modérés.

Lancet. 2022, doi.org/10.1016/S0140-6736(22)02076-1.

Rédigé le 18.11.2022.

Edulcorants artificiels et tolérance au glucose

Une étude très complète et minutieuse révèle que divers édulcorants artificiels, jusqu’alors considérés comme neutres sur le plan métabolique, entraînent des modifications caractéristiques du microbiome colorectal (intestinal) et des changements secondaires associés dans une série de métabolites présents dans la circulation systémique («métabolome»).

La conséquence en a été ce que l’on souhaiterait précisément éviter: la tolérance au glucose s’est détériorée de manière significative, avec des différences interindividuelles assez importantes. Les édulcorants artificiels pourraient donc avoir des implications cliniques négatives, rendant les conseils nutritionnels (encore) plus difficiles.

Cell. 2022, doi.org/10.1016/j.cell.2022.07.016.

Rédigé le 20.11.1022.

Nouveautés dans le domaine de la biologie

Abaissement médicamenteux de la lipoprotéine(a)

Lorsque nous avons évoqué dans le «Sans détour» l’absence d’effet du traitement par fibrates sur le pronostic et la progression des maladies cardiovasculaires, il a été fait mention de la persistance de concentrations élevées de lipoprotéine(a)*, dont la pathogénicité pourrait occulter la baisse des triglycérides induite par les fibrates et l’augmentation simultanée des concentrations de HDL [1].

Les hypolipémiants classiques n’ont aucune chance contre une lipoprotéine(a) élevée. En revanche, les oligonucléotides anti-sens, c’est-à-dire de courtes séquences d’ADN complémentaires à la séquence génétique de la lipoprotéine(a), peuvent bloquer la lecture de l’ADN. En outre, il existe des molécules appelées «petits ARN interférents» (siRNA) comme options thérapeutiques expérimentales. Ces molécules inhibent l’ARNm de l’apolipoprotéine B et empêchent ainsi la composition et bien sûr la liaison de l’apolipoprotéine B à l’apolipoprotéine(a) sécrétée. Un tel ARN interférent, l’olpasiran, administré par voie sous-cutanée, a réduit les taux accrus de lipoprotéine(a) d’environ 250 nmol/l à <125 nmol/l dans une population à haut risque cardiovasculaire, et ce de manière durable (durée de l’étude: 48 semaines) et avec peu de différences interindividuelles [2]. Les principaux effets indésirables étaient des hypersensibilités et des troubles au niveau du site d’injection.

Il s’agit là de résultats impressionnants qui attisent l’espoir que la progression du processus pathologique cardiovasculaire sera freinée de manière pertinente sur le long terme.

1 Swiss Med Forum. 2022, doi.org/10.4414/smf.2022.09296.

2 N Engl J Med. 2022, doi.org/10.1056/NEJMoa2211023.

Rédigé le 20.11.2022.

ApoE4: pourquoi un facteur de risque si important de la maladie d’Alzheimer?

Si l’on hérite d’une copie du gène ApoE4, le risque de développer la maladie d’Alzheimer au cours de la vie est multiplié par trois. Si l’on hérite des deux copies de ce gène, le risque est multiplié par dix environ. La protéine synthétisée par l’ApoE4 se lie aux plaques amyloïdes incriminées comme étant neurotoxiques.

Les présentes observations indiquent un mécanisme supplémentaire de la physiopathologie de la maladie d’Alzheimer, qui pourrait principalement expliquer le début précoce et la progression plus rapide de la maladie (en présence d’une mutation ApoE4). Les mutants ApoE4 entraînent un trouble de l’exportation du cholestérol à partir des oligodendrocytes qui forment la myéline neuronale. Sans ou avec trop peu de myéline, les neurones sont perturbés dans leur fonction de transmission, pour ainsi dire paralysés sur le plan électrique. Sans leur gaine de myéline, ils pourraient également être plus exposés aux influences nocives de leur environnement.

La stimulation médicamenteuse de l’exportation du cholestérol à partir des oligodendrocytes pourrait donc être une approche thérapeutique prometteuse.

Nature. 2022, doi.org/10.1038/s41586-022-05439-w.

Rédigé le 19.11.2022.

Cela nous a également interpellés

Les médias s’enflamment sur les nerfs clitoridiens

La recherche sur la dysfonction érectile masculine a longtemps semblé plus importante que la recherche sur la (dys)fonction clitoridienne. Cela pourrait désormais changer, même si le travail présenté lors d’un congrès ne devrait pas être très surprenant pour le corps médical et les autres «initiés»:

Au lieu des 8000 supposés jusqu’à présent, le clitoris est innervé par plus de 10 000 nerfs myélinisés provenant du nerf dorsal du clitoris [1]. On pense que des lésions nerveuses ou des inflammations (ainsi que des neuropathies?) peuvent entraîner une stimulation involontaire, une hypersensibilité, peut-être aussi une désensibilisation et surtout des douleurs. Apparemment, diverses interventions chirurgicales dans la région inguinale ainsi que les poses de prothèses de hanche et les épisiotomies peuvent également être responsables de la dysfonction clitoridienne.

Il est impressionnant de voir comment ce «simple» travail anatomique a rapidement gagné une attention considérable de la part des médias. Ici aussi (en référence à l’attention médicale dans l’appréhension des fonctions érectiles et clitoridiennes), il faudrait parvenir à une équité. Les auteurs recommandent à juste titre de poser des questions ciblées sur les troubles clitoridiens, étant donné que les femmes n’en font souvent pas état spontanément par pudeur.

https://issmsmsna2022.org/program/program/?persons=4928&q=.

Rédigé le 17.11.2022.

Le «Sans détour» est également disponible en podcast (en allemand) sur emh.ch/podcast ou sur votre app podcast sous «EMH Journal Club».

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