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Publié le 21.03.2018
Tableau 1: Aperçu des lignes directrices ESPEN («European Society for Clinical Nutrition and Metabolism») pour le traitement nutritionnel chez les patients de médecine interne hospitalisés et polymorbides (adapté d’après [5]: Gomes F, Schuetz P, Bounoure L, Austin P, Ballesteros-Pomar M, Cederholm T, et al. ESPEN guidelines on nutritional support for polymorbid internal medicine patients. Clin Nutr. 2018;37(1):336–53, avec l’aimable autorisation de Elsevier, http://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(17)30236-4/fulltext). | ||
Thème | Questions cliniques et recommandations | Grade de recommandation (consensus du GT) |
Indication | Un traitement nutritionnel basé sur le dépistage et/ou l’évaluation améliore-t-il l’issue? | |
Chez les patients de médecine interne hospitalisés et polymorbides, une méthode de dépistage courte et simple (par ex. NRS 2002) devrait être employée pour l’évaluation du risque de malnutrition. En cas de risque accru, il convient de procéder en plus à une évaluation détaillée et d’établir un plan de traitement avec des objectifs thérapeutiques afin d’assurer un traitement nutritionnel précoce adapté aux besoins. | B (100%) | |
Formes d‘alimentation | Si couverture des besoins possible par voie orale: Les suppléments nutritionnels oraux avec ou sans conseils nutritionnels améliorent-ils l’issue? | |
Chez les patients hospitalisés polymorbides présentant une malnutrition ou un risque élevé de malnutrition et chez qui la couverture des besoins est possible par voie orale, des suppléments nutritionnels oraux hypercaloriques et hyperprotéiques (alimentation buvable) devraient être envisagés en vue d’améliorer l’état nutritionnel et la qualité de vie. | A (95%) | |
Chez les patients hospitalisés polymorbides présentant une malnutrition ou un risque élevé de malnutrition, des suppléments nutritionnels oraux spécifiques devraient être employés lorsqu’ils contribuent au maintien de la masse musculaire, à la réduction de la mortalité ou l’amélioration de qualité de vie. | B (89%) | |
Chez les patients hospitalisés polymorbides présentant une malnutrition ou un risque élevé de malnutrition et pouvant couvrir leurs besoins nutritionnels par voie orale, les suppléments nutritionnels oraux devraient être envisagés en tant qu’intervention rentable pour atteindre une meilleure issue. | B (95%) | |
Si couverture des besoins impossible par voie orale: L’alimentation entérale (alimentation par sonde) améliore-t-elle l’issue par rapport à l’alimentation parentérale (totale ou complémentaire)? | ||
En cas de couverture des besoins impossible par voie orale, une alimentation entérale peut être mise en place. Dans ce type de cas, l’alimentation entérale peut s’avérer supérieure à l’alimentation parentérale car le risque de complications est moindre. | 0 (100%) | |
Besoin énergétique | Par rapport à une estimation purement basée sur le poids, l’estimation du besoin énergétique au moyen d’une formule (par ex. Harris-Benedict) améliore-t-elle l’issue chez les patients hospitalisés polymorbides nécessitant un traitement nutritionnel? | |
Le besoin énergétique peut être estimé au moyen de la calorimétrie indirecte, de différentes formules à plusieurs variables (par ex. Harris-Benedict) ou d’une formule basée sur le poids. | 0 (96%) | |
Si la calorimétrie indirecte n’est pas disponible, le besoin énergétique journalier total des patients âgés polymorbides (>65 ans) peut être estimé au moyen de la formule 27 kcal/kg de PC. Le métabolisme basal journalier peut être estimé au moyen de la formule 18–20 kcal/kg de PC et le besoin énergétique journalier total en ajoutant les facteurs d’activité et de stress. | 0 (95%) | |
Chez les patients présentant une insuffisance pondérale marquée et en cas de calorimétrie indirecte non disponible, le métabolisme basal journalier peut être estimé avec la formule 30 kcal/kg de PC. | 0 (89%) | |
Chez les patients présentant une insuffisance pondérale marquée, la cible de 30 kcal/kg de PC devrait être visée de façon prudente et progressive, car ces patients présentent un risque élevé de syndrome de renutrition inappropriée. | GPP (100%) | |
Besoin protéique | Viser un apport protéique quotidien de >1,0 g/kg de PC permet-il, en comparaison à des objectifs moins élevés, d’améliorer l’issue chez les patient hospitalisés polymorbides nécessitant un traitement nutritionnel? | |
Chez les patients de médecine interne hospitalisés et polymorbides nécessitant un traitement nutritionnel, un apport protéique journalier d’au moins 1,0 g/kg de PC devrait être atteint afin de prévenir une perte de poids, de réduire le risque de complications ou de ré-hospitalisations et d’améliorer l’issue fonctionnelle. | A (95%) | |
Besoin en micronutriments | La supplémentation en micronutriments (vitamines et minéraux) améliore-t-elle l’issue chez les patients hospitalisés polymorbides avec apport alimentaire exclusivement oral? | |
Chez les patients de médecine interne hospitalisés et polymorbides avec alimentation orale, un apport en micronutriments (vitamines et minéraux) adapté selon le besoin journalier devrait être assuré. | GPP (100%) | |
Les patients de médecine interne hospitalisés et polymorbides avec carence en micronutriments documentée ou suspectée devraient recevoir une supplémentation suffisante. | GPP (100%) | |
Alimentation spécifique à la maladie | Les suppléments nutritionnels spécifiques à la maladie (par ex. fibres alimentaires, acides gras oméga-3, acides aminés ramifiés, glutamines, etc.) améliorent-ils l’issue? | |
Chez les patients de médecine interne hospitalisés et polymorbides avec escarres, des acides aminés spécifiques (arginine et glutamine) et de l’acide β-hydroxy-β-méthylbutyrique (HBM) peuvent être ajoutés à l’alimentation orale/entérale afin d’accélérer la guérison des escarres. | 0 (90%) | |
Chez les patients âgés, hospitalisés, polymorbides et nécessitant un traitement nutritionnel entéral, un enrichissement de l’alimentation au moyen d’un mélange de fibres alimentaires solubles et insolubles peut être employé afin d’améliorer l’activité intestinale. | 0 (95%) |
Thème | Questions cliniques et recommandations | Grade de recommandation (consensus du GT) |
Aspect temporel | Une initiation précoce du traitement nutritionnel (<48 heures après admission à l’hôpital) améliore-t-elle l’issue? | |
Une initiation précoce du traitement nutritionnel (<48 heures après admission à l’hôpital) devrait être visée chez les patients polymorbides car par ce biais, la sarcopénie peut être réduite et l’autonomie améliorée. | B (95%) | |
La poursuite du traitement nutritionnel après la sortie de l’hôpital améliore-t-elle l’issue chez les patients polymorbides? | ||
Chez les patients de médecine interne polymorbides et présentant une malnutrition ou un risque élevé de malnutrition, le traitement nutritionnel devrait être poursuivi après la sortie de l’hôpital afin de maintenir/ améliorer le poids corporel et l’état nutritionnel. | B (95%) | |
Chez les patients de médecine interne polymorbides et présentant une malnutrition ou un risque élevé de malnutrition, le traitement nutritionnel devrait être poursuivi après la sortie de l’hôpital afin de maintenir/ améliorer le statut fonctionnel et la qualité de vie | B (95%) | |
Chez les patients de médecine interne polymorbides âgés de >65 ans et présentant une malnutrition ou un risque élevé de malnutrition, la poursuite du traitement nutritionnel par suppléments nutritionnels oraux ou du traitement nutritionnel individuel après la sortie d’hôpital devrait être envisagée en vue de réduire la mortalité. | A (95%) | |
Surveillance | L’évaluation de paramètres fonctionnels (par ex. force de préhension, «peak flow»), si elle est possible, améliore-t-elle d’autres critères chez les patients polymorbides hospitalisés avec traitement nutritionnel, par rapport à l’évaluation de paramètres spécifiques à l’alimentation? | |
Le succès du traitement nutritionnel devrait être évalué au moyen de paramètres spécifiques à l’alimentation. Les paramètres fonctionnels semblent en revanche avoir une meilleure valeur prédictive pronostique en ce qui concerne d’autres critères d’évaluation, tels que la survie et la qualité de vie. | B (95%) | |
La couverture de >75% du besoin énergétique et/ou protéique (en tant qu’indicateur de l’observance) améliore-t-elle, par rapport à des apports moins élevés, l’issue chez les patients hospitalisés polymorbides avec traitement nutritionnel? | ||
Chez les patients de médecine interne hospitalisés et polymorbides avec apport alimentaire et état nutritionnel réduits, au moins 75% du besoin énergétique et protéique calculé devrait être atteint afin de réduire le risque d’issue défavorable. | B (100%) | |
Une alimentation enrichie en calories et en protéines peut être employée afin d’atteindre les objectifs d’apports énergétiques et protéiques chez les patients de médecine interne polymorbides. | 0 (100%) | |
Procédures d’intervention | Les restructurations organisationnelles dans le domaine du traitement nutritionnel (par ex. intervention par le biais d’un groupe de pilotage, introduction de temps de repas protégés, changement de la répartition du budget) peuvent-elles améliorer l’issue chez les patients polymorbides hospitalisés? | |
Des changements organisationnels devraient être réalisés dans le domaine du traitement nutritionnel pour les patients de médecine interne hospitalisés et polymorbides avec un risque élevé de malnutrition ou une malnutrition manifeste. Il convient notamment de viser des changements assurant l’offre de menus enrichis pour les patients à risque, une équipe de diététiciens ainsi que des protocoles nutritionnels multidisciplinaires. | B (100%) | |
Autres (question non PICO) | Le bénéfice attendu engendré par le traitement nutritionnel dépend-il de la maladie aiguë sous-jacente? | |
Le degré de sévérité de la maladie aiguë devrait être utilisé par le médecin traitant comme l’un des critères lors de la sélection des patients pour le dépistage, le contrôle de suivi et l’intervention relatifs à la malnutrition. | 1+ (100%) | |
Un apport alimentaire inadéquat est fréquent et les facteurs dépendant des patients et de l’environnement contribuant à un apport alimentaire réduit doivent être pris en compte lors de la planification du traitement nutritionnel. Parmi ces facteurs on compte par ex. la gravité de la maladie, un apport réduit dû aux symptômes, l’anorexie, l’alitement, le quotidien hospitalier, les habitudes alimentaires et les diètes suivies à la maison. | 4 (100%) | |
Combien de temps le traitement nutritionnel devrait-il être poursuivi chez les patients polymorbides? | ||
Bien qu’il existe des preuves en faveur de la poursuite du traitement nutritionnel après la sortie de l’hôpital chez les patients polymorbides présentant une malnutrition ou un risque élevé de malnutrition, il est pour l’instant impossible sur la durée optimale du traitement. | 4 (95%) | |
Existe-t-il un danger d’interactions médicamenteuses et d’interactions aliments-médicaments chez les patients polymorbides? | ||
Chez les patients de médecine interne polymorbides, le danger d’interaction médicamenteuse et d’interaction aliments-médicaments existe et devrait être pris en considération. Une concertation avec un pharmacologue clinicien expérimenté peut être pertinente. | 3 (90%) | |
Abréviations: GT = groupe de travail, PC = poids corporel Grades de recommandation selon le SIGN («Scottish Intercollegiate Guidelines Network») A ≥1 Méta-analyse, revue systématique ou étude randomisée et contrôlée (ERC) avec niveau de preuve 1++ directement applicable sur la population cible; ou évidence basée sur plusieurs études avec niveau de preuve 1+ et qui révèlent des résultats concordants. B Evidence basée sur plusieurs études classées comme 2++ qui sont directement applicables sur la population cible et révèlent des résultats concordants; ou évidence extrapolée d’études avec un niveau de preuve 1++ ou 1+. 0 Niveau de preuve 3 ou 4; ou évidence extrapolée d’études avec un niveau de preuve 2++ ou 2+. GPP «Good practice points»/consensus d’experts: Recommandation pratique basée sur l’expérience clinique du groupe de travail. Niveaux de preuve selon le SIGN («Scottish Intercollegiate Guidelines Network») 1++ Méta-analyses de qualité élevée ou revues systématiques d’études randomisées et contrôlées (ERC) avec un risque de biais très faible. 1+ Méta-analyses de bonne qualité, revues systématiques d’ERC ou ERC de bonne qualité avec faible risque de biais. 1- Méta-analyses, revues systématiques d’ERC ou ERC avec risque élevé de biais. 2++ Revues systématiques de qualité élevée d’études de cohorte ou d’études cas-témoins avec un très faible risque de biais et une probabilité élevée de relation causale. 2+ Etudes de cohorte ou études cas-témoins bien menées avec faible risque de biais et probabilité modérée de relation causale. 2- Etudes de cohorte ou études cas-témoins avec un risque élevé de biais et un risque significatif d’absence de relation causale. 3 Etudes non analytiques, telles que cas clinique ou séries de cas. 4 Opinion d’experts. |
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