access_time Publié 11.09.2019

Sans détour n°39/40, 1ère partie

Prof. Dr méd. Reto Krapf

Sans détour n°39/40, 1ère partie

11.09.2019

Zoom sur … 

Complications des immunothérapies ­oncologiques

– Colite immuno-médiée sous forme de colite diffuse ou segmentaire (TDM)

– Transaminite/hépatite (échographie) ou pancréatite (TEP-TDM)

– Polyneuropathie périphérique (examen clinique, neurographie), hypophysite (IRM)

– Pneumonite avec infiltrats multifocaux/consolidations (TDM)

– Myocardite (dysrythmies auriculaires et ventriculaires)

– Plus rarement: thyroïdite, dermatite, myosite, uvéite, arthrite, néphrite interstitielle, péritonite

Am J Med 2019, doi.org/10.1016/j.amjmed.2019.02.008

Rédigé le 21.08.2019.

© Anar Mammadov | Dreamstime.com

Pertinents pour la pratique

Prévention du zona chez les patients immunodéprimés

Chez les patients immunodéprimés, le zona survient plus fréquemment et il a une évolution plus sévère. Chez les patients avec néoplasies solides et chimiothérapie, l’administration contrôlée contre placebo d’un virus varicelle-zona inactivé a présenté une efficacité de près de 64%. La vaccination était d’une manière générale très bien tolérée et consistait en quatre injections espacées de 30 jours. Malheureusement, l’efficacité du vaccin n’était pas significativement meilleure que celle du placebo en cas de néoplasies hématologiques. Bien qu’inactivée, la souche virale contenue dans le vaccin est identique à celle contenue dans le vaccin Zostavax®.

Le vaccin synthétique Shingrix® est également évalué chez les patients immunodéprimés. D’après le site internet de l’étude (NCT01610414), son efficacité s’élève à près de 87% chez les patients avec néoplasies hématologiques et à plus de 65% chez les patients avec transplantations de cellules souches et transplantations rénales. Une partie des données vient d’être publiée en ligne et confirme ces informations [2]. Shingrix® est un vaccin recombinant avec l’antigène de surface glycoprotéine E du virus varicelle-zona. Comme déjà expliqué dans le Sans détour, Shingrix® entraîne une activation plus rapide et plus durable des cellules mémoires [3].

1. Lancet Infect Dis. 2019, doi.org/10.1016/S1473-3099(19)30310-X

2. Lancet Infect Dis. 2019, doi.org/10.1016/S1473-3099(19)30163-X

3. Swiss Med Forum 2018, doi.org/10.4414/smf.2018.03420

Rédigé le 12.08.2019.

ID 131722163 © Thirasak Phuchom | Dreamstime.com

Pertinents pour la pratique

Efficacité des traitements du vitiligo

Un vitiligo isolé s’observe chez jusqu’à 1% de la population et peut être perçu comme un facteur de retrait ­social. Une méta-analyse a synthétisé les données d’efficacité d’un traitement par inhibiteurs de la calcineurine topiques, tels que le tacrolimus, avec ou sans photothérapie. Les critères d’évaluation suivants ont été utilisés: effet positif modeste = repigmentation >25%, effet positif modéré = repigmentation >50%, effet positif prononcé = repigmentation >75%.

Dans env. la moitié des cas, une monothérapie par inhibiteur de la calcineurine permet d’espérer une réponse au minimum modeste à modérée et chez près de 20% des patients, un effet prononcé peut être attendu, sachant que la réponse est encore meilleure en cas de localisation au niveau du visage et du cou. La photothérapie supplémentaire entraîne une réponse au minimum modeste chez 90% des patients et une réponse prononcée chez la moitié des patients. Dans de nombreux cas, un traitement continu semble néanmoins nécessaire dans une optique de prévention des récidives.

JAMA Dermatol. 2019, doi.org/10.1001/jamadermatol.2019.0696

Rédigé le 15.08.2019.

© Roman Krykh | Dreamstime.com

Pertinents pour la pratique

Déficience auditive liée à l’infection congénitale par le cytomégalovirus

La déficience auditive chez le nouveau-né est la principale conséquence d’une infection à cytomégalovirus durant la grossesse. Elle s’observe dans env. 0,6–0,7% de toutes les grossesses [1]. Une étude prospective belge d’une durée de 22 ans a découvert qu’un nouveau-né sur huit présentait une déficience auditive de sévérité variable lorsque la mère avait souffert d’une infection à cytomégalovirus durant la grossesse. Le risque augmentait significativement lorsqu’il s’agissait d’une primo-infection à cytomégalovirus, lorsque l’infection éta it survenue au cours du premier trimestre de grossesse et lorsqu’elle était cliniquement symptomatique. En cas d’infection au cours du premier trimestre, un enfant sur trois souffrait d’une déficience auditive. Dans l’ensemble, env. un enfant sur 20 avait besoin d’une aide auditive (implant cochléaire ou appareil auditif). La déficience auditive présentait un potentiel élevé d’amélioration spontanée, mais malheureusement aussi de progression ultérieure dans env. la moitié des cas.

Les auteurs recommandent un bilan audiologique en présence des facteurs de risque mentionnés, avant tout lorsque l’échographie ou l’IRM est en plus anormale. Concernant les questions liées au dépistage et aux recommandations thérapeutiques, nous renvoyons les lecteurs à l’Avis d’experts No. 47 de la Société suisse de gynécologie et d’obstétrique [3]. Un test de dépistage anténatal de l’infection à cytomégalovirus est recommandé pour la détection et l’intervention précoces et en temps opportun [4].

Figure: Virions de cytomégalovirus sur un cliché au microscope électronique à transmission à coloration numérique (© CDC/ Sylvia Whitfield, 1977).

1 Swiss Med Wkly. 2018, doi.org/10.4414/smw.2018.14627

2 Pediatrics 2019, doi.org/10.1542/peds.2018-3095

3 https://www.sggg.ch

4 Lancet Child Adolesc Health 2019, doi.org/10.1016/S2352-4642(19)30271-8

Rédigé le 15.08.2019.

Pour les médecins hospitaliers

Prévention robotisée de l’état confusionnel aigu

L’action bénéfique pour la santé des animaux domestiques, notamment des chats et chiens, est largement connue, y compris en milieu stationnaire. L’intégration des chats ou chiens thérapeutiques peut néanmoins susciter la résistance des hygiénistes hospitaliers, et le recours à ces animaux n’est pas possible dans tous les services hospitaliers sans causer de frictions.

Un chat robot d’aspect relativement naturel, qui porte le nom judicieux de «Joy for All», s’affranchit néanmoins de ces limites et réticences: dans une unité de soins intensifs (chirurgicaux et médicaux), le chat robot, qui était placé dans le lit des patients et est sensible au toucher, a entraîné dans 70% des cas, selon les dires des patients, des proches et du personnel soignant, un effet si apaisant qu’une action préventive sur la survenue d’un état confusionnel aigu apparaît probable. Qui plus est, les employés de l’unité de soins intensifs n’étaient pas gênés dans l’exercice de leur activité professionnelle …

Am J Med. 2019, doi.org/10.1016/j.amjmed.2018.12.039

Rédigé le 21.08.2019.

© Syda Productions | Dreamstime.com

Pour les médecins hospitaliers

Imagerie en cas d’endocardite infectieuse sur valves prothétiques

Il n’est peut-être pas encore universellement connu que compléter l’échocardiographie (transœsophagienne) par une TEP-TDM (tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie) améliore considérablement le diagnostic de l’endocardite. L’utilisation de cette méthode est désormais aussi recommandée dans les lignes directrices des sociétés de discipline médicale. La sensibilité des critères de Duke est passée d’env. 70 à 94% en cas de recours à une TEP-TDM au 18F-fluorodésoxyglucose [1].

Chez 173 patients consécutifs avec endocardite sur valves natives et prothétiques, la TEP-TDM était positive dans 83% des cas d’endocardites prothétiques, mais uniquement dans 10% des cas d’endocardites sur valves natives. En cas d’endocardite prothétique, la TEP-TDM représente non ­seulement une aide diagnostique, mais elle aide également à identifier les patients avec pronostic défavorable chez lesquels un traitement et un suivi plus actifs sont dès lors indiqués. Une TEP-TDM positive dans ce groupe (pas chez les patients avec endocardite sur valve native) est notamment associée à une augmentation de près de trois fois du risque de mortalité, de récidive, d’insuffisance cardiaque et d’hospitalisations non planifiées [2].

Dans les deux groupes (endocardites sur valves natives et prothétiques), une TEP-TDM clairement positive était néanmoins un prédicteur très ­puissant d’évènements emboliques supplémentaires («hazard ratio» de 8).

1 J Am Coll Cardiol. 2013, doi.org/10.1016/j.jacc.2013.01.092

2 J Am Coll Cardiol. 2019, doi.org/10.1016/j.jacc.2019.06.050

Rédigé le 22.08.2019.

Photo 125941575 © Arne9001 - Dreamstime.com

Résultats d’autopsie d’un cœur (homme de 79 ans), A) vue d’ensemble, B) vue détaillée: Sur le plan clinique, une spondylodiscite avec abcès épidural, qui avait donc probablement une origine septique-embolique, était connue. Des végétations polypoïdes sont reconnaissables sur la valve aortique partiellement détruite. La valve mitrale est fortement sclérosée, sans végétations macroscopiquement visibles. Autres anomalies: hypertrophie myocardique biventriculaire excentrique et athéromatose coronarienne étendue (maladie tritronculaire). Nous remercions chaleureusement le Dr Kirsten Mertz, Institut de pathologie de l’Hôpital cantonal de Bâle-Campagne, pour la mise à disposition des images.

 

Prof. Dr méd. Reto Krapf

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