access_time Publié 20.11.2019

Sans détour n° 49/50, 1ère partie

Prof. Dr méd. Reto Krapf

Sans détour n° 49/50, 1ère partie

20.11.2019

Zoom sur … Prévention primaire en cas d’hypercholestérolémie (lignes directrices 2019)

–    40% des patients avec un taux de cholestérol total de <5,2 mmol/l présentent une coronaropathie, tandis que de nombreux patients avec des taux plus élevés ne développent jamais une telle affection.
–    Stratification du risque pour les adultes âgés de 40 à 75 ans en cas de valeurs de cholestérol LDL comprises entre 1,8 et 4,9 mmol/l (de pair avec la pression artérielle, www.cvriskcalculator.com*).
–    Probabilité à 10 ans d’évènement cardiovasculaire: faible (<5%) à ­élevée (>20%).
    • Probabilité faible (<5%): modification du mode de vie (le LDL peut ­baisser de jusqu’à 50%!).
    • En cas de probabilité de 5–20%: il est toujours incertain si les hypolipémiants apportent un bénéfice.
    • La probabilité est toutefois accrue en présence de facteurs supplémentaires, à savoir:
    Score calcique des artères coronaires, antécédents de prééclampsie, conception par fécondation in vitro (?), maladies rhumatismales inflam­matoires, anamnèse familiale positive, affection rénale chronique, CRP ultra­sensible élevée, anomalies lipidiques supplémentaires (triglycérides, Lp(a), ApoB).
–    Pas de calcul du risque nécessaire, mais traitement par statines indiqué en cas de:
    • Hypercholestérolémie sévère (LDL >5 mmol/l)
    • Patients diabétiques (et LDL >1,9 mmol/l, âge >45–70 ans)

* Calculateur de risque spécifique pour la Suisse: https://www.gsla.ch/calcul-du-risque/­calculateur-de-risque-du-gsla

N Engl J Med. 2019, doi.org/10.1056/NEJMra1806939

Rédigé le 24.10.2019.

Pertinents pour la pratique

Mes remontées «acides» ne disparaissent pas malgré les IPP!

 

Pour cette étude majeure conduite dans les hôpitaux américains de la «Veterans Administration» (VA), 366 patients (dont 280 hommes) avec «symptômes de reflux» résistants aux inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ont été recrutés. Fait intéressant, les symptômes ont disparu chez 42 patients après 2 semaines de traitement par oméprazole à la dose de 20 mg (problème d’observance?).

Chez 99 autres patients, il s’agissait de troubles purement fonctionnels, car un bilan exhaustif à l’état de ­ré­férence (endoscopie, biopsies œsophagiennes, mano­métrie et pH-impédancemétrie intra­luminale) n’a pas révélé de résultats pathologiques. Par ailleurs, 23 patients souffraient de troubles œsophagiens qui n’étaient pas un reflux gastro-œsophagien. Outre les exclusions usuelles pour diverses raisons, il restait finalement encore 78 patients avec une véritable œsophagite de reflux résistante aux IPP. Dans ce groupe sélectionné, la fundoplicature s’est révélée supérieure à un traitement médicamenteux intensifié (IPP et baclofène; en cas de besoin, trithérapie avec ajout de désipramine) pour le contrôle des symptômes.

Le principal message de cette étude est qu’une véritable œsophagite de reflux se cache uniquement derrière un faible nombre de cas de dyspepsie ou de symptômes de reflux ne répondant pas clairement aux IPP. Avant d’intensifier le traitement médicamenteux ou d’orienter les patients vers une chirurgie du reflux, ces patients doivent faire l’objet d’un bilan minutieux au moyen des méthodes mentionnées ci-dessus, avec pourquoi pas une répétition de ces examens.

N Engl J Med. 2019, doi.org/10.1056/NEJMoa1811424

Rédigé le 22.10.2019.

© Aliced | Dreamstime.com

Pertinents pour la pratique

(In)sécurité cardiovasculaire de la substitution de testostérone

 

Dans une cohorte de plus de 15 000 hommes âgés d’en moyenne 60 ans en Grande-Bretagne, la substitution de testostérone administrée dans le cadre de valeurs basses de testostérone libre ou totale (mesurées biochimiquement) était associée à une incidence légèrement accrue (+ 21%) d’affections cardiovasculaires et ­cérébrovasculaires. La période d’observation moyenne était de 4,7 ans, et les résultats étaient indépendants de la présence de maladies cardiovasculaires préexistantes. Env. 70% des volontaires avaient un indice de masse corporelle >30, 60% étaient fumeurs ou anciens fumeurs, et la moitié présentait une hypertension.

Ces chiffres élevés attestent de l’existence de causes de l’hypogonadisme et ils soutiennent l’hypothèse selon laquelle les effets indésirables de la testostérone pourraient être moindres en l’absence de facteurs de risque cardiovasculaire. Ces considérations ainsi que l’imprécision au sujet de la durée et de la dose de la substitution de testostérone affaiblissent les conclusions de cette publication, qui doit être concrétisée et confirmée par une étude interventionnelle prospective.

Am J Med. 2019, doi.org/10.1016/j.amjmed.2019.03.022

Rédigé le 21.10.2019.

© Pop Nukoonrat | Dreamstime.com

Cela ne nous a pas réjouis

Taux de suicide en hausse chez les adolescents aux Etats-Unis

 

Aux Etats-Unis, les taux de suicide des individus âgés de 10 à 24 ans ont, après une phase stable entre 2000 et 2008 avec près de 7 suicides pour 100 000 individus de cet âge par an, augmenté de plus de 50% depuis lors (jusqu’en 2017). Plus de 11 adolescents sur 100 000 ont mis fin à leurs jours, avec une prédominance dans les Etats peu peuplés du «Midwest».

La comparaison proposée par le «National Vital Statistics System» s’avère spécifique aux Etats-Unis, voire caractéristique de ce pays: depuis 2010, le nombre de suicides est significativement supérieur au nombre de victimes d’homicide, puisqu’en 2017, le nombre de victimes d’homicide dans ce groupe d’âge s’élevait à 8 pour 100 000 par an. D’après l’Office ­fédéral de la statistique, la tendance pourrait être différente en Suisse (cf. figure): les taux de suicide chez les ­15–24 ans étaient env. deux fois moins élevés durant la période 2012–2016 par rapport à la période de comparaison (1995–1999). Les adolescents de sexe masculin présentent toujours un risque de suicide 3–4 fois plus élevé que les filles/femmes du même âge. Cela ne signifie toutefois pas qu’il faut lever l’alerte: au vu des nombreuses influences exogènes variables au fil du temps (donc à l’avenir également), on ne peut pas encore parler d’une diminution durable des taux de suicide en Suisse.

1 https://www.cdc.gov/nchs/products/databriefs/db352.htm

2 https://www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/kataloge-datenbanken/grafiken.assetdetail.7007824.html

Rédigé le 21.10.2019.

Pour les médecins hospitaliers

Conditionnement ischémique au niveau du bras: des espoirs déçus

 

Contrairement aux études chez l’animal et à plusieurs études (mais de petite taille) chez l’être humain publiées depuis 1986, une étude récente (CONDI-2/ERIC-PPCI) n’a pas trouvé d’effet du conditionnement ischémique sur l’évolution et le pronostic (1 an) après la survenue d’un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI). Entre 2013 et 2018, 5401 patients européens qui ont été traités par intervention coronarienne percutanée en raison d’un STEMI ont été randomisés soit dans un groupe avec conditionnement ischémique soit dans un groupe sans conditionnement ischémique. Le conditionnement ischémique (compression par garrot au niveau du bras à hauteur de quatre fois 5 minutes, à chaque fois entrecoupées de 5 minutes de pause) a été pratiqué soit déjà dans l’ambulance soit avant/durant l’intervention coronarienne.

Ce conditionnement supplémentaire n’a pas changé l’évolution à 1 an après STEMI (fréquence de l’insuffisance cardiaque et de la mortalité cardiaque). Il reste à savoir si le conditionnement ischémique ne pourrait pas tout de même avoir un effet chez les patients dont le vaisseau responsable de l’infarctus n’est pas rouvert immédiatement. La méthode s’était déjà ­révélée décevante pour limiter les dommages myo­cardiques en cas d’opérations cardiaques et en cas d’angioplasties coronariennes électives, avec toutefois une limitation de l’hypertroponinémie post-interventionnelle dans ce dernier cas de figure. Le mécanisme de la méthode, s’il en existe un, est indéterminé. Ses partisans évoquent un facteur cardioprotecteur circulant, ­régulé par voie neuronale ou humorale.

Lancet 2019, doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32039-2

Rédigé le 21.10.2019.

© Arne9001 - Dreamstime.com

Pour les médecins hospitaliers

Le taux de complications post-opératoires dépend-il de la «profondeur» de l’anesthésie?

 

Chez plus de 6600 (sur plus de 18 000 soumis à la procédure de sélection) patients (âgés de 60 ans et plus), le pronostic n’a pas été influencé par la profondeur de l’anesthésie (titration de la dose d’agent anesthésique sur la base d’une surveillance EEG) après des opérations chirurgicales majeures et une anesthésie par agent anesthésique volatil/inhalé, et ce contrairement aux craintes soulevées par de plus petites études [1].

Les auteurs de l’éditorial correspondant [2] se montrent néanmoins réticents en raison des conséquences hémodynamiques potentielles de l’anesthésie profonde (hypotension avec ischémies myocardiques, insuffisances rénales). Dans cette étude, la pression artérielle moyenne semblait néanmoins bien contrôlée et il n’y avait pas de différences au niveau de cette valeur entre le groupe contrôle et le groupe expérimental.

1 Lancet 2019, doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32315-3

2 Lancet 2019, doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32465-1

Rédigé le 21.10.2019.

© Sudok1 | Dreamstime.com

Prof. Dr méd. Reto Krapf

Articles apparentés

Publié 20.11.2019

Sans détour n° 49/50, 1ère partie

Bloggen Sie mit!

Wollen Sie auch einen Blogbeitrag publizieren? Dann schreiben Sie uns!

Mail an Redaktion

Verpassen Sie keinen Artikel!

close