access_time Publié 26.09.2019

Sans détour n° 41/42, 1ère partie

Prof. Dr méd. Reto Krapf

Sans détour n° 41/42, 1ère partie

26.09.2019

Zoom sur…Insuffisance surrénale aiguë («crise addisonienne»)

  • Cause la plus fréquente: arrêt de la substitution en glucocorticoïdes ou non-augmentation/augmentation insuffisante de la substitution face à un besoin accru (infection, opération, traumatisme).
  • Les problèmes peuvent déjà survenir quelques heures après l’arrêt de la substitution (demi-vie du cortisol circulant d’env. 90 minutes).
  • Symptômes hétérogènes (27% de tous les gènes contiennent un élément régulateur réactif aux glucocorticoïdes).
  • Les symptômes, notamment l’hypotension et l’hypotension orthostatique, devraient s’améliorer considérablement en l’espace d’1–2 heures après l’administration parentérale de glucocorticoïdes.
  • Il se pourrait que les insuffisances surrénales aiguës soient devenues plus fréquentes.
  • Raison: utilisation de glucocorticoïdes de courte durée d’action (par ex. hydrocortisone) à des doses plus faibles.
  • Prévention: doublement ou triplement de la dose normale lors de toute forme de stress.
  • En cas de symptômes gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhées), une prise en charge médicale sans délai est nécessaire (administration parentérale).

NEJM 2019, doi.org/10.1056/NEJMra1807486,voir également «Toujours digne d’être lu».

Rédigé le 03.09.2019.

Pertinents pour la pratique

Insuffisance cardiaque et inhibiteurs du SGLT-2: des preuves supplémentaires

Dans le cadre d’études de sécurité, il a été constaté avec surprise que les inhibiteurs du «sodium-dependent glucose transporter»(SGLT)-2 («-flozines») étaient associés à une diminution de la mortalité cardiovasculaire. La raison principale ne résidait pas dans une réduction pertinente des accidents vasculaires cérébraux ou des infarctus du myocarde, mais dans une diminution des décompensations d’insuffisances cardiaques. Ces résultats ont désormais été confirmés par une étude de cohorte basée sur des registres de patients scandinaves. Env. 21 000 patients ayant récemment débuté un traitement par inhibiteurs du SGLT-2 ont été comparés durant 3,5 ans à un nombre similaire de patients ayant récemment débuté un traitement par inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP4). L’âge moyen des participants était de 61 ans, 60% d’entre eux étaient des hommes, et 20% de la cohorte totale présentaient des antécédents d’évènements cardiovasculaires. Par rapport aux inhibiteurs de la DPP4, la prise d’inhibiteurs du SGLT-2 était associée à une dimi­nution de l’insuffisance cardiaque et de la mortalité totale. Aucune différence n’a toutefois été constatée au niveau de la fréquence des syndromes coronariens aigus ou des accidents vasculaires cérébraux ischémiques.

Le mécanisme d’action sur l’insuffisance cardiaque reste encore sujet à débat: Les inhibiteurs du SGLT-2 sont-ils simplement de nouveaux diurétiques (onéreux) ou agissent-ils via une cétogenèse stimulée, mettant à disposition du cœur défaillant ses principales sources énergétiques, à savoir les corps cétoniques? Sans détour, nous privilégions cette deuxième option. Cela soulève à son tour la question de l’efficacité de ces substances également chez les patients insuffisants cardiaques non diabétiques.

BMJ 2019, doi.org/10.1136/bmj.l4772

Rédigé le 29.08.2019.

© Grytsaj | Dreamstime.com

Pertinents pour la pratique

Crise des opiacés iatrogène

 

Une comparaison entre les pays des prescriptions d’opiacés souligne que la crise des opiacés qui sévit ­actuellement pourrait également être due à des pratiques de prescription (trop) libérales. Dans le cadre d’interventions chirurgicales à faible risque (cholécystectomie, appendicectomie, opérations du ménisque ou encore résection d’une tumeur mammaire), des opiacés ont été prescrits dans env. 75% de tous les cas au Canada et aux Etats-Unis, contre env. 10% en Suède!

La diabolisation de toutes les douleurs et l’exigence d’un contrôle exhaustif de la douleur en tant que ­standard thérapeutique sacro-saint y ont, selon nous, contribué. Cela s’explique aussi par le fait que ce paramètre est utilisé pour comparer la qualité des soins entre les hôpitaux, et chacun veut dès lors faire mieux que les autres. Nous ne prônons pas un mauvais contrôle de la douleur, mais espérons que cette évolution inquiétante sera prise en considération (modé­ration) avec la mise en œuvre d’autres normes de surveillance (appelons-les comme ça).

JAMA Netw Open 2019, doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.10734

Rédigé le 08.09.2019.

© Leigh_341 | Dreamstime.com

Pertinents pour la pratique

Lorsque quelque chose est bon, en consommer plus n’est pas nécessairement meilleur – et d’une!

 

Dans une étude prospective en double aveugle relativement petite mais réalisée très consciencieusement, les doses plus élevées de vitamine D3 qui sont recommandées un peu partout (concrètement, des doses journalières de 4000 et 10 000 U ont été comparées à une dose de 400 U) ont entraîné une diminution du volume osseux et de la résistance osseuse calculée [1]. La durée d’observation était de 3 ans. L’analyse a été réalisée par tomodensitométrie quantitative périphérique au niveau du tibia et du radius. Ce qui est triste dans cette histoire, c’est que l’effet résorptif osseux de doses élevées de métabolites actifs de la vitamine D est parfaitement connu depuis près de 50 ans [2, 3]. Ces résultats ont été ignorés dans l’euphorie (déclinante) suscitée par la vitamine D. Même les auteurs de l’étude actuelle ne citent pas ces publications, alors que cela aurait pu leur servir de tremplin pour expliquer leurs résultats …

1 JAMA 2019, doi.org/10.1001/jama.2019.11889

2 Science 1972, doi.org/10.1126/science.175.4023.768

3 Arch Biochem Biophys. 1971, doi.org/10.1016/0003-9861(71)90163-9

Rédigé le 29.08.2019.

© Michal Bednarek | Dreamstime.com

Pertinents pour la pratique

Et de deux! ...

 

Dans la sclérose en plaques également, il n’est pas rare que les patients se voient prescrire des doses élevées de vitamine D. Dans un modèle murin expérimental de maladies démyélinisantes du système nerveux central (encéphalite auto-immune expérimentale [EAE]), la ­découverte étonnante suivante a été faite: Les souris ayant reçu des apports élevés en vitamine D3, se traduisant par des concentrations sériques de 25(OH)D de l’ordre de 200 nmol/l, ont développé une exacerbation fulminante de l’encéphalite avec infiltration massive par des cellules T (TH1 et TH17).

Brain 2019, doi.org/10.1093/brain/awz190

Rédigé le 08.09.2019.

© Michal Bednarek | Dreamstime.com

Pour les médecins hospitaliers

Evolution à 10 ans: pontage coronarien vs. ­dilatation coronaire/pose de stent

 

Près de 900 patients dans chaque groupe, souffrant soit de maladie tritronculaire soit d’atteinte du tronc commun coronaire gauche, ont été observés durant 10 ans, avec un suivi complet à plus de 90%. Les patients avaient été randomisés prospectivement dans un rapport 1:1. Le stent utilisé était un stent de première génération (stent à élution de paclitaxel). La mortalité totale en cas de maladie tritronculaire était significativement plus faible après chirurgie de pontage qu’après dilatation/pose de stent (21 versus 28%). En cas d’atteinte du tronc commun coronaire gauche, aucune différence en termes de mortalité n’a été observée entre les deux méthodes. Ainsi, la chirurgie de pontage reste la méthode de choix pour le traitement invasif indiqué de la maladie tritronculaire. La dila­tation/pose de stent représente, quant à elle, une alter­native au pontage coronarien pour les sténoses du tronc commun coronaire gauche, si les conditions techniques et anatomiques correspondantes sont réunies.

Lancet 2019, doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31997-X

Rédigé le 03.09.2019.

© Nimon Thong-uthai | Dreamstime.com

Prof. Dr méd. Reto Krapf

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