access_time Publié 22.03.2019

Valsartan/sacubitril en cas d’insuffisance cardiaque décompensée aiguë (à fraction d’éjection réduite)

Prof. Dr méd. Reto Krapf

Pour les médecins hospitaliers

Valsartan/sacubitril en cas d’insuffisance cardiaque décompensée aiguë (à fraction d’éjection réduite)

22.03.2019

L’étude Paradigm-HF, qui constitue la base des principales lignes directrices spécialisées actuelles, a montré une diminution considérable de la mortalité sous traitement par valsartan/sacubitril (Entresto®), le plus souvent débuté en ambulatoire, par rapport à l’énalapril (2× 10 mg) [1]. L’étude a été critiquée en raison de la possibilité que l’énalapril ait été sous-dosé et en raison du prix élevé, qui a été quelque peu corrigé entre-temps (actuellement en Suisse: env. 2300 CHF pour la dose cible de 2 × 200 mg par an vs. env. 350 CHF pour 2 ×20 mg d’énalapril). Une autre étude (Pioneer-HF) [2] a désormais montré que le traitement par valsartan/sacubitril abaissait plus rapidement et plus fortement le taux de pro-BNP en cas d’insuffisance cardiaque ­aiguë que l’énalapril, et ce pour un taux identique d’effets indé­sirables, tels qu’insuffisance rénale, hyperkaliémie, ­hypotensions et angiœdème.

Mais pourquoi a-t-on, dans une étude qui était également destinée à apporter une preuve d’efficacité, choisi ce marqueur de substitution au lieu d’évaluer l’effet par ex. sur la fraction d’éjection? Le sacubitril inhibe une endopeptidase qui dégrade les peptides natriurétiques dans les reins. Ainsi, la plupart des peptides natriurétiques endogènes augmentent et contribuent à l’action du médicament (natriurèse, inhibition de la rénine/angiotensine II/aldostérone, etc.). La fraction N-terminale du pro-BNP (NT-pro-BNP) qui a été mesurée dans cette étude fait toutefois figure d’exception, car elle n’est pas un substrat de l’endopeptidase. Sa diminution peut donc aussi être interprétée comme un signe d’une amélioration de la fonction cardiaque.

L’étude montre ainsi qu’en situation aiguë également, le traitement par valsartan/sacubtril est à peu près aussi sûr qu’une simple inhibition de l’ECA. En défi­nitive, l’attente d’efficacité repose finalement sur les preuves (croissantes) selon lesquelles le NT-pro-BNP utilisé est un paramètre valable de la réponse thérapeutique.

1 NEJM 2014

2 NEJM 2019

Rédigé le 18.02.2019

Prof. Dr méd. Reto Krapf

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