access_time veröffentlicht 26.02.2020

Kurz und bündig Heft 11/12, Teil 1

Prof. Dr. med. Reto Krapf

Kurz und bündig Heft 11/12, Teil 1

26.02.2020

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Fokus auf ... Ärztestress und Burnout

  • Vorstufen des Syndroms und voll ausgeprägte Formen betreffen bis zu 50% der niedergelassenen Ärzt(inn)en.
  • Positive Evidenz, dass erhöhte Fehlerhäufigkeit, schlechtere Behandlungsqualität und höhere Kosten daraus folgen, gibt es für den stationären und ambulanten Bereich und für alle untersuchten Fachrichtungen.
  • Arbeitszeiten sind nicht die wichtigsten pathogenetischen Faktoren.
  • Subjektiv wird das Überhandnehmen nicht-ärztlicher Tätigkeiten an ­erster Stelle beklagt.
  • Bei Ärzt(inn)en in Weiterbildung, zum Beispiel, ist eine schlecht funktionierende und damit zeitfressende IT-Infrastruktur ein wesentlicher Auslöser.
  • Das Problem ist kein individuelles, sondern ein systemisches.
  • Deshalb müssen auch die Lösungen einen systemischen Ansatz haben.

Am J Med 2020, doi.org/10.1016/j.amjmed.2019.08.034
Verfasst am 11.02.2020.

Praxisrelevant

Zu strenge Grenzwerte für die diastolische Hypertonie in neueren «Guidelines»?

Die Zielwerte für eine isolierte diastolische Hypertonie befinden sich auf dem Sinkflug. Namentlich die Ame­rican Heart Association/American College of Cardiology-Richtlinien von 2017 empfehlen eine Senkung des ­Zielwertes von vormals <90 mmHg auf neu <80 mmHg. In Kohorten in den USA mit sowohl longitudinaler als auch Querschnitts-Analyse fand sich unter Anwendung der neuen, empfohlenen Zielwerte – erwartetermassen – eine Häufung der Diagnose «diastolische Hypertonie». Die Mehrdiagnosen waren aber nicht mit einem erhöhten Risiko verbunden, ein kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden.

JAMA 2020, doi.org/10.1001/jama.2019.21402
Verfasst am 03.02.2020.


So einfach ist es dann doch nicht!

Kindliche Infektionen mit Rotaviren (und anderen ­Viren) vermögen einen Typ-1-Diabetes-mellitus auszulösen, oder sind zumindest mit dessen späterem Auftreten assoziiert. Laut einer australischen Studie (im Gegensatz zu zwei anderen Studien aus Finnland) vermochte eine Rotavirus-Vakzinierung das Auftreten ­eines Typ-1-Diabetes-mellitus bei Kindern unter fünf Jahren zu reduzieren [1]. Eine Beobachtung, die in einer Population amerikanischer Kinder leider ebenfalls nicht bestätigt werden konnte [2]. Eine Rotavirus-Impfung zur Prävention eines Diabetes mellitus Typ 1 ist also wahrscheinlich ohne Nutzen, was nicht gegen die anderen Vorteile der Impfung spricht.

1    JAMA Pediatrics 2019, doi.org/10.1001/jamapediatrics.2018.4578
2    JAMA Pediatrics 2020, doi.org/10.1001/jamapediatrics.2019.5513
Verfasst am 03.02.2020.


Volumetrisches CT-Screening reduziert Lungenkrebs-assoziierte Mortalität in Risikogruppe (NELSON-Studie)

Der Wert eines solchen Screenings wird seit mindestens zehn Jahren diskutiert. Es wird noch nicht generell empfohlen, wenn auch aufgrund einer früheren Studie jährliche CT-Untersuchungen (insgesamt dreimal) in Risikopopulationen (v.a. auch im Vergleich zu normalen ­Thoraxröntgenbildern) vertretbar sind, eine Praxis, die so auch in den USA gehandhabt wird [1]. In Europa bestanden noch Vorbehalte wegen dem Problem der Überdiagnostik (falsch positive Resultate), die weitere, auch Nebenwirkungen induzierende Abklärungen nach sich zieht. Eine beeindruckende belgisch-holländische Studie (NELSON [2]) randomisierte 50- bis 74-jährige Risikopatient(inn)en (Raucher oder Ex-Raucher) in eine radiologische Screening-Gruppe oder eine Gruppe ohne Screening. Volumetrische CTs wurden bei Randomisierung, nach 1, 3 und 5,5 Jahren durchgeführt, die Nachbeobachtung ab Randomisierung betrug 10 Jahre. 13 000 Männer, sowie knapp 3000 Frauen, diese mit ­separater Analyse, wurden ­insgesamt randomisiert. In der CT-Screening-Gruppe wurden nach 10 Jahren signifikant mehr Karzinome ­diagnostiziert, wobei der Unterschied vor allem in den ersten gut 3 Jahren gemacht wurde und etwa ab 8 Jahren verschwand. Das Risiko, an Lungenkrebs zu versterben, reduzierte sich durch das Screening signifikant von 3,3 auf 2,5 Todesfälle pro 1000 Patienten und Jahr (sog. Patientenjahre), also ein vergleichbarer Nutzen wie in der früheren Studie, die eine Mortalitäts­reduktion um 20% zeigte [1]. Aufgrund der volume­trischen Analyse der «Rundherde» und genaueren Informationen bezüglich Form und Grös­senzunahme, gab es deutlich weniger falsch positive Befunde. Es scheint, dass ein Screening mit dieser CT-Technik nun Hochrisikopatienten in dieser Altersgruppe zugänglich gemacht werden sollte. Drei Untersuchungen über gut 5 Jahre scheinen im Lichte dieser Studie genügend.

1    NEJM 2011, doi.org/10.1056/NEJMoa1102873
2    NEJM 2020, doi.org/10.1056/NEJMoa1911793
Verfasst am 05.02.2020.

 

 

Für Ärztinnen und Ärzte am Spital

Risikofaktor für das Auftreten einer akuten Niereninsuffizienz

Es gibt eine Reihe von Biomarkern zur Diagnostik und Differenzialdiagnostik (vor allem Unterscheidung zwischen prä- und intrarenaler Ursache) der akuten Niereninsuffizienz. Vom sogenannten SUPAR, ein Kürzel für den komplizierten Namen «soluble urokinase plasminogen activator receptor» wurde eben gezeigt, dass erhöhte Plasma- oder Serumspiegel eine akute Niereninsuffizienz, zum Beispiel vor Koronarangiographie/Herzchirurgie vorhersagen und damit die Basis für eine Prävention, inklusive klinischer Testung verbesserter Präventivmassnahmen, bilden kann. SUPAR wird bei Immunaktivierung und Entzündung produziert und wird aus Granulozyten, Makrophagen und Monozyten freigesetzt. In den Nieren kann sich SUPAR an ein Integrin der Podozyten binden und dadurch zum Podozytenuntergang (mit folgender Proteinurie) und glomerulärer Fibrose/Sklerose führen.

NEJM 2020, doi.org/10.1056/NEJMoa1911481
Verfasst am 10.02.2020.


Koronare CT-Untersuchung nach ­Myokardinfarkt ohne ST-Hebung

Mehr als tausend dänische Patient(inn)en wurden innerhalb von ca. zwei Stunden nach Erleiden eines Nicht-ST-Hebungsinfarktes mit einer koronaren Computertomographie und danach invasiv koronarangiographisch untersucht. Dabei war die Computertomographie in der Lage, sowohl eine relevante koronare Stenose (von >50%) auszuschliessen (negativer Voraussagewert von 91%) als auch eine solche als wahrscheinlich vorauszusagen (positiver Voraussagewert von 88%). Der hohe negative Voraussagewert bedeutet, dass das koronare CT effektiv signifikante Stenosen ausschlies­sen kann. Dieser Befund, wenn durch «harte» Verlaufsdaten unterstützt, hat wichtige Folgen für die Zahl (akut) durchzuführender Koronarangiographien und die Wahl der Dauer der anti-thrombotischen Therapie.

JACC 2020, doi.org/10.1016/j.jacc.2019.12.012
Verfasst am 07.02.2020.

Prof. Dr. med. Reto Krapf

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